Menu

AMELİYAT SONRASI AĞRI

Ağrının patofizyolojisi ve tedavisi konusundaki gelişmelere, bilgilerimizin derinleşmesine, yeni ilaçların ve karmaşık ilaç uygulama sistemlerinin kullanıma geçmesine karşın, ne yazık ki halen bir çok hasta cerrahi sonrasında ağrıları için yetersiz tedavi görmeye devam etmektedir.

Yıllardan beri yapılan çalışmalar, ameliyat sonrasında hastaların %30-75 arasında orta veya şiddetli ağrıdan yakındığını göstermektedir. Ameliyat sonrası yetersiz analjezi hastadan, doktordan, izlenen sağlık politikasından kaynaklanabilmektedir. hastaların analjezik gereksinimlerindeki değişiklikler, zaman zaman aşırı ilaç kullanımına yol açmaktaysa da sıklıkla tedavinin yetersiz kalmasına neden olmaktadır.

Analjezik ilaçların kan düzeylerindeki dalgalanmalar, kandaki düzey arttığında sedasyon veya diğer istenmeyen etkilerin oluşmasına, bir sonraki enjeksiyondan önce kandaki ilaç düzeyinin çok düşmesi ise yetersiz analjeziye yol açmaktadır. Bunların yanında hastanın ağrıyı cerrahi sonrası dönemin kaçınılmaz bir sonucu olarak kabul etmesi ve uyku uyutmayacak kadar şiddetli ağrıların bile hasta tarafından belirtilmemesi, ağrı değerlendirmelerinde ideal bir ölçümün olmayışı ve sonuçların vücut ısısı ve kan basıncı gibi yaşamsal bulgular ile birlikte hasta kartına veya hemşire deskine islenmeyişi, yetersiz ağrı tedavisini saptayacak uzman hekim veya hemşirenin olmayışı gibi nedenler de ameliyat sonrası yeterli ağrı tedavisine engel olan faktörlerdir.

Ameliyat sonrası ağrı ve zararlı etkileri Yetersiz ağrı tedavisi hastanın iyileşmesini olumsuz olarak etkileyen önemli bir unsurdur. Ameliyat sonrası dönemde ağrı çeken hastada, hastanede daha uzun süre kalmasını gerektirecek komplikasyonlar ortaya çıkar. Akut ağrının patofizyolojik sürecinde nöroendokrin işlevler, solunumsal ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolaşım ve otonom sinir sistemi aktivitesi değişiklikleri ile birlikte birçok sistemin rolü vardır. Tedavi edilmeyen ciddi ameliyat sonrası ağrı özellikle, büyük göğüs ve karin ameliyatları geçiren hastalarda olmak üzere azalmış solunum hareketleri, öksürememe; atelektazi ve ameliyat sonrası pulmoner komplikasyonları tetikleyebilir. Aynı zamanda erken ayağa kalmayı engelleyen şiddetli ağrı yüzünden hareketliliğin azalması, tromboembolik komplikasyon riskini arttırır. şiddetli ağrı, artmış katekolamin yanıtına neden olur ve katekolaminlerin plazma yoğunlukları normalin birkaç kat üzerine çıkar. Buna bağlı olarak sistemik damar direncinin, kalp yükünün, miyokardin oksijen tüketiminin artması özellikle koroner arter hastalığı olan kişiler için zararlıdır. ağrı kontrolünün yetersiz olması kardiyak aritmilere, hipertansiyona ve miyokard iskemisine yol açar.

Miyokard enfarktüsü riskinin erken ameliyat sonrası dönemde, geç döneme oranla daha fazla olduğu bilinmektedir. Dahası, artmış sempatik aktivite alt ekstremitelerde kan akiminin azalmasına, derin ven trombozu riskinin artmasına neden olur. Gastrointestinal motilite ve splanknik dolaşımdaki azalma da ağrının neden olduğu katekolamin yanıtının diğer zararlı sonuçlarıdır. Ameliyat sonrası dönemde, ağrı nedeniyle öksürmenin ve derin solunumun engellendiği, bunun sonucunda küçük hava yollarının kapandığı, akciğer içi şantların oluştuğu ve hipoksi geliştiği bilinmektedir. Akciğer işlevlerinin ameliyat sonrasında gerilemesi, cerrahi kesi yerinin diyaframa yakınlığı ile doğru orantılı görünmektedir. Üst batin ameliyatı veya göğüs ameliyatı geçiren hastalarda akciğer işlevleri, alt batin ameliyatı ve ekstremite ameliyatı geçiren hastalara oranla daha fazla bozulur. Solunumsal işlevlerdeki azalma, alt batin ameliyatlarından sonra çok az, ekstremite ameliyatlarından sonra ise ihmal edilebilir düzeydedir. Bu pulmoner değişiklikler, ameliyattan sonraki birinci veya ikinci günde çok belirgindir. Daha sonra, yavaş yavaş iyileşerek bir hafta içinde ameliyattan önceki düzeyine döner. Azalan akciğer işlevlerinin en önemli nedenlerinden biri cerrahi sonrası duyulan ağrı olduğundan, işlevleri geri kazandırmak için etkin bir analjezi büyük önem taşır.

Ameliyat sonrası ağrı ve psikolojik etkileri Tüm büyük ameliyatlar hastada ölüm korkusuna neden olur. Daha sonra bu korku, yerini genel bir endişe haline ve ameliyat sonrası ağrı korkusuna bırakır. Artan korku, ağrı şiddetinin artmasına ve ameliyat sonrasında daha fazla opioid gereksinimine neden olur. Akut ağrının algılanmasında basit nosisepsiyonun yanında santral süreçler, korku, endişe, depresyon ve daha önceki ağrı duyumları gibi duygusal veriler ve sonuçları önemlidir. Hastanın psikolojik durumu ile akut ağrının psikolojik etkileri birlikte değerlendirilmelidir. Postoperatif ağrının artması veya azalmasında korku, endişe, kontrol kaybı duygusu, izolasyon, normal sosyal destek korkusu, ağrıya verilen ailevi ve kültürel yanıtlar, ağrı ve acıya karsı daha önceki kişisel deneyimler gibi faktörlerin önemli rolü vardır. Hastaların ağrı algılanmasında ve özel bir cerrahi girişimin sonrasındaki analjezik gereksinimlerinde farklılıklar olmasına karşın büyük cerrahi girişim geçiren hastaların % 30’u ameliyat sonrası dönemde analjeziklere gerek duymamaktadır.

Postoperatif analjezide Hastanın rahatlığı karmaşık bir konudur. Rahatlama oranları tıbbi bakim tekniklerinden ziyade, iletişim gibi psikososyal konularla ilgili görünmektedir. Hastanın rahatlaması, tıbbi bakim sağlayan kişilerin analjezi ile ilgilendiklerine inanmasıyla artmaktadır. ağrı tedavisinde hasta rahatlamasını ölçen çalışmalar, Hastaların çok yüksek düzeyde ağrı hissettikleri durumlarda bile rahatlamanın sağlanabileceğini göstermektedir. O halde, Hastanın rahatlaması ağrının şiddeti ile doğru orantılı değildir. Hastaların zaman zaman ağrıları olsa bile doktor veya hemşireye bunu söylemediği bilinmektedir.

Ameliyat sonrası ağrı ve farmakoloji postoperatif ağrıyı tedavi etmek için üç ilaç grubu kullanılmaktadır. Bunlar opioidler, nonopioid analjezikler ve bölgesel teknikler ile uygulanan lokal anestetiklerdir.

Opioid analjezikler: Opioidler orta veya şiddetli ağrının tedavisinde kullanılan en önemli ilaçlardır. Opioidler etkilerini beyin, omurilik ve vücudun diğer bölgelerindeki özgün opioid reseptörlerine bağlanarak gösterirler.

Saf benzer etkili opioidler; saf benzer etkili olan alfentanil ve sufentanil mü reseptörlerine etki ederler, etkileri doza bağımlı ve güçlüdür. Her ikisi de yüksek oranda lipofiliktir. Etki başlama süreleri kısa, atılımları hızlıdır. Bütün bu özellikleriyle infüzyon yolu ile uygulanmaya uygundur. Ancak, bu ilaçlar ameliyat sonrası ağrı tedavisinde intravenöz yoldan pek fazla kullanılmazlar. Yüksek reseptör afinitesi ve yüksek lipit çözünürlüğü bu opioidleri, özellikle epidural uygulamalar için cazip hale getirmektedir. Her iki ilaç da ameliyat sonrası ağrı tedavisinde epidural yolla, tek başına veya lokal anestetikler ile kombine kullanılabilir.

Benzer-zıt etkili opioidler: Benzer-zıt etkili opioidler, saf zıt etkililerden farklı heterojen bir gruptur. Bu fark, opioidlerin etkisini, ağrıyı ve bağımlılığı anlamak açısından fazla bir değer taşımaz. Saf benzer etkililerin dozunun arttırılması ile analjezi ile birlikte solunum depresyonu riski artar. Benzer-zıt etkili opioidlerin etkinliklerinin ölçülmesi güçtür, zira bu ilaçların doz-yanıt eğrisi lineer değildir. Düşük ilaç yoğunluğunda benzer etki baskınken, yüksek ilaç yoğunluklarında karşıt etki ön plandadır. Bu nedenle, ilaç yüksek dozlarda daha Düşük analjezik etkinlik gösterir. Bu gruptaki ilaçlar ile solunum depresyonu riskinin azaldığına ilişkin bir çok çalışma vardır. Nalbufin, buprenorfin, dezosin ve meptazinolün solunum üzerinde tavan etki (ceiling effect) gösterdiği bilinmektedir. Opioidin dozunu arttırdığımız zaman, belli bir noktadan sonra solunum depresyonu riskini arttırmış olmayız. Solunum depresyonu riskinin plato yaptığı kabul edilmektedir. Bu tavan etkisi nedeniyle bazı benzer-zıt etkili opioidler daha güvenli kabul edilir, ancak ayni tepe noktası analjezi için de söz konusudur. Genelde bu ilaçların yan etki profilleri olumludur, ciddi solunum depresyonu az görülür. Bulantı, kabızlık ve idrar retansiyonu morfine oranla daha az sıklıkla oluşur. Ancak, benzer-zıt etkili ilaçlardan sonra da ciddi solunum depresyonu görüldüğü bildirilmiştir. Tüm çalışmalara rağmen, henüz güvenli opioid elde etme başarısına ulaşılamamıştır. Tüm benzer opioidlerde es analjezik dozlarda, solunum depresyonu riski aynidir. Genelde, hiçbir benzer-zıt etkili, saf benzer etkililere göre daha büyük bir üstünlüğe sahip değildir. Solunum depresyonu riski düşük olanlarda analjezik etkinin tavan noktası da düşüktür. Opioidlerin yan etkileri

Opioidlerin tüm sistemleri etkileyebilen yan etkiler bulunmaktadır. Postoperatif ağrı tedavisinde olduğu gibi kısa süreli ve ortalama dozda opioid tedavisi uygulanıyorsa, MSS ve gastrointestinal yan etkiler ön plandadır. Sedasyon, baş dönmesi, miyozis, solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi bulgular doza bağımlığıdır. Oddi sfinkterinin spazmına bağlı olarak ortaya çıkan biliyer kolik, petidin uygulamasına oranla morfin uygulamalarında daha sik karşılaşılan bir durumdur. Ameliyat sonrası dönemde opioid toleransı ve fiziksel bağımlılık gelişmez. Bunlar daha çok kronik opioid dozları solunum depresyonu, apne, dolaşım kollapsi, koma ve ölüme neden olur.

Opioid uygulamasının en çok korkulan yan etkileri solunum depresyonu ve bağımlılık riskidir.

Opioid bağımlılığı ve tolerans gelişimi ağrı tedavisinin yetersiz kalmasının bir diğer nedeni de opioid bağımlılığından korkulmasıdır. Akut ağrı tedavisinde opioidlerin tedavi amacıyla kullanımlarında bağımlılık riski çok düşüktür.

Uzun süreli opioid tedavisi gören hastalarda fiziksel bağımlılık gelişebilir. Eğer opioid alımı durursa veya dozu azaltılırsa hastada yoksunluk bulguları ortaya çıkabilir. Bu; opioid bağımlısı hastalarda görülen ilaca bağımlı davranış bozukluklarından (psikolojik bağımlılık) farklı bir durumdur. Tolerans, opioidlere olan duyarlılığın azalması, dolayısıyla ayni etkiyi elde edebilmek için gitgide daha yüksek dozun gerekmesi durumudur. bağımlılık; zararlı fiziksel, psikolojik ve sosyal etkilerine rağmen kronik ve içgüdüsel opioid kullanımıdır. Hemen her zaman ilaç bağımlılığı ile birlikte görülür. Nonopioid analjezikler parasetamol, aspirin, metamizol ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, hafif veya orta dereceli ameliyat sonrası ağrıyı tedavi etmek için tek başına veya opioidler gibi diğer analjeziklerle veya epidural, periferik sinir blogu gibi tekniklerle birlikte, yaygın şekilde kullanılan nonopioid analjeziklerdir.

Parasetamol, gastrointestinal mukozayı tahriş etmediği ve trombositlerin etkisini ortadan kaldırmadığı için asetil salisilik aside üstünlük sağlamaktadır. Ancak, belirgin bir antiinflamatuar etkisi yoktur. Parasetamolün etki mekanizması, halen tartışmalıysa da, prostaglandinleri periferik değil, santral bir mekanizma ile ortadan kaldırdığı seklindedir. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAII) NSAI ilaçların, siklooksigenazi, prostaglandin, tromboksan A2 ve prostasiklin sentezini ortadan kaldırdığına inanılmaktadır. Doku hasarına bağlı olarak salgılanan prostaglandinler, ağrı reseptörlerinin eşiğini düşürerek, sinir uçlarını nosiseptif uyarılara karsı duyarlı hale getirir. Son bulgular, NSAI ilaçların iyi bilinen periferik analjezik etkilerine ek olarak merkezi etkilerinin de olduğunu göstermektedir. NSAI ilaçların analjezik etkinliği birbirine benzer. Ancak yan etki profillerinde farklılıklar vardır. Birçok NSAI ilacın oral ve rektal uygulanabilen formları varsa da, parenteral formları yaygınlaşmaktadır. Indometazin, diklofenak, suprofen, ketorolak, tenoksikamin enjektabl şekilleri vardır. NSAI analjezisinin de bir tavan noktası vardır. Multimodal analjezi tekniklerinin uzantısı olarak diğer teknikler de uygulandığında, NSAI ilaçlar opioid gereksinimini %20-60 oranında azaltabilmektedir. Bu sayede opioidlere bağlı morbiditeyi azaltabilecekleri düşünülmektedir. Ancak, bu konu klinik veriler ile desteklenmemiştir. Nonopioidler, prostaglandinlerin rol oynadığı düşünülen ameliyat sonrası kas-iskelet sistemi ağrıları, travma sonrası ağrılar ve inflamatuar ağrılarda kullanılır. NSAI ilaçların istenmeyen etkileri Genelde yan etkileri nadir görülür ancak, ameliyat sonrası dönemde ciddi komplikasyonlara yol açabilirler. Bulantı, dispepsi, peptik ülser, perioperatif akut böbrek yetersizliği, kanama bozuklukları ve anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. İleri yas ve uzun süreli kullanım bu riskleri arttırır. Gastrointestinal etkiler Gastrointestinal kanalda mukozal erozyon oluşur. Rektal veya parenteral uygulama bu yan etkiyi önlemez. Tedavinin birkaç gün sürmesi halinde gastrik irritasyon ve ülser oluşumu daha az görülür. Hematolojik etkiler Asetil salisilik asit ile trombosit kümeleşmesinde azalma ve kanama zamanında uzama görülebilir. Bu etki geri dönüşümsüz olduğundan trombositin ömrü boyunca sürer (ortalama 7-10 gün). NSAI ilaçlar ile oluşan trombosit kümeleşmesinin ortadan kaldırılması ise geri dönüşümlü olduğundan ilacın etkisi geçince ortadan kalkar. Böbrek üzerine olan etkiler Kısa süreli NSAI ilaç kullanımlarında bile, böbrek kan akımında ve glomerüler filtrasyon hızında azalma ile kendini gösteren akut böbrek yetersizliği görülebilir. Bilinen böbrek yetersizliği olanlarda ve ileri yaslarda bu risk daha yüksektir.

Sağlıklı hastalarda bile anestezinin, operasyonun, hipovoleminin ve dehidratasyonun böbrekler üzerindeki etkisi artacağından NSAI ilaç kullanımına bağlı böbrek yetersizliği gelişebileceği dikkate alınmalıdır. Diğer yan etkiler Alerjik reaksiyonlar, bronkospazm, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, MSS bulguları (baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, konfüzyon, sersemlik hissi ve depresyon) ve kan diskrazileri bildirilmiştir. Geleceğe yönelik yaklaşımlar Halen mevcut birçok NSAII hem siklooksigenaz 1’i hem de 2’yi baskılamaktadır. NSAI ilaçların hemen tüm yan etkileri COX-1 inhibisyonuna dayandığından seçici olarak COX-2’ye etki eden ürünler geliştirilmektedir. Bir Diğer ilginç gelişme, NSAI ilaçların periferik uygulamasıdır. Bu ilaçların yara yerine, eklem içine, periferik sinir bloğu için kullanılan lokal anestetikler ile kombine olarak veya intravenöz bölgesel analjezide kullanılması ile ümit verici sonuçlar alınmaktadır. Ancak, bu sonuçları onaylayacak kontrollü çalışmalara gerek duyulmaktadır.

Ameliyat sonrası analjezi yöntemleri yukarıda sözü edilen ilaçlar ameliyat sonrası analjezi amaçlı olarak farklı yöntemler ile farklı yollardan uygulanabilmektedir.

Intramusküler enjeksiyon orta dereceli veya şiddetli ağrının tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar opioidlerdir. Genelde gerektikçe kullanılmak üzere standart bir doz reçete edilir. Gerektikçe kas içi opioid zerki çeşitli nedenlerle iyi sonuç vermemektedir.

Ağrıyı ölçme güçlükleri; cerrahi girişimin tipine, yaranın yerine, bireyler arasındaki farmakokinetik farklılıklara bağlı olarak analjezik gereksinimin değişmesi bu nedenlerden bazılarıdır. ağrının boyutunu anlayamamak ve solunum depresyonuna neden olmak korkusu ile düzensiz uygulamalar yapıldığında plazma düzeyinde oynamalar olacağından yeterli analjezi sağlanamaz.

Kas içi zerkler ağrılıdır ve bu tekniğin hemşireler tarafından kullanılması gerekliliği vardır. Bu dezavantajlarına rağmen, intermitan kas içi opioid uygulaması, ameliyat sonrası analjezinin en sik uygulanan yöntemidir. İstek üzerine kas içi opioid zerki sık yapılan bir uygulamadır. Özel bir donanım gerekmediğinden ucuz ve basit bir yöntemdir. Analjezinin yavaş yavaş oluşması sayesinde aşırı doz uygulamasını izleme şansı vardır. Ancak, bu yaklaşım ile her zaman yeterli analjezi sağlanamayabilir.

Ameliyat sonrası dönemde, ağrı her zaman sabit değildir. Fizyoterapiyi takiben ağrıda artış olabilir. Opioid uygulamasının amacı, giderilememiş ağrı ile aşırı sedasyon ve solunum depresyonu arasında dar bir tedavisel sınır yakalayabilmektir.

İlacın doz ayarlaması ve doz aralığı hastalara göre düzenlenir. Analjezinin yeterli olup olmadığı sık kontrol edilmelidir. Uygun şekilde verilen opioidlerin, yeterli analjezi sağladığı unutulmamalıdır. İyi bir ilaç ve doz seçimi, ağrının sık sık değerlendirilmesi, isteğe bağlı kas içi opioid uygulaması ile birlikte iyi bir bakim etkili analjezi sağlayabilmektedir. Intravenöz analjezik uygulaması Intravenöz infüzyon erken ameliyat sonrası dönemde hızlı bir analjezi sağlamak için opioid analjeziklerin küçük boluslar tarzında intravenöz verilmesi sık yapılan bir uygulamadır.

Analjeziklerin damar içine verilmesi, oral veya kas içi uygulamaya oranla daha hızlı bir şekilde maksimum kan yoğunluğuna ulaşılmasını sağlar. Esas olarak analjezi hızlı baslar, plazmada dalgalanmalar olmaz. Etkisi hızlı başlayan lipofilik opioidler (fentanil, alfentanil, petidin) morfine tercih edilirler. Her zaman solunum depresyonu riski vardır. Arteriyel hipoksi ile birlikte apne nöbetleri görülebilir. Bu nedenle bu teknik sadece çok gerekli durumlarda kullanılmalıdır. Bolus analjezi gereksinimi doğrultusunda bu teknik de hasta kontrollü analjezi (HKA) haline getirilmiştir. Intravenöz titre edilmiş bolus enjeksiyon hızlı analjezi sağlamak için anestezi sonrası uyanma odalarında, yenidogan ve yanık servislerinde kullanılan etkili ve basit bir yöntemdir.

Fizyoterapi, sargıları değiştirme sırasında ortaya çıkan aralıklı veya tesadüfi ağrılar ve kanser ağrıları için önerilmektedir. Titre edilmiş küçük opioid boluslari ile ağrı tedavisinin en önemli amacı olan bireysel analjeziye ulaşılmaktadır. Kuruluşumuzda hemşireler ağrı, görsel analog skalada (VAS) 10 üzerinden 3’ün altına inene kadar her dört-beş dakikada bir 1-2 mg morfin vermektedirler. Bu teknik, HKA uygulanamadığı zaman veya HKA pompası yok ise kullanılmaktadır. Hasta 30 dakika boyunca izlendikten sonra sedasyon skoru 4 üzerinden 2, solunum hızı dakikada 10 olacak şekilde tutulur. Deri altı uygulama Diğer opioid uygulama tekniklerinde olduğu gibi, intermitan veya sürekli deri altı uygulamalarda da en sik kullanılan opioid morfindir. Bu şekilde uygulanan ilaçlar için büyük hacimlerden kaçınmak gerekir. Zira büyük hacimler ile lokal ağrı ortaya çıkabilir. Dozaj, morfinin dolaşıma katılma süresi, klinik etkiler ve ters etkiler kas içi morfin uygulamasında görülenler ile benzerdir. Hasta için daha rahat bir yöntem olan deri altı uygulamada, klavikulanin altından veya göbeğe yakın bir noktadan deri altına yerleştirilen ve üzeri şeffaf bant ile kapatılan ince plastik bir kanül kullanılır. Bu sabit kanülden yapılan enjeksiyonlar sayesinde tekrarlayan ağrı verici enjeksiyonlardan kaçınmak mümkündür. Bu yöntem daha çok kanser ağrılarında ve zaman zaman da ameliyat sonrası ağrılarda kullanılır. Oral uygulama Mide boşalmasındaki gecikme ve ilacın bağırsaklardan emilememesi nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde bu uygulama kullanılmaz. Karaciğerden ilk geçiş metabolizması nedeniyle oral opioidlerin biyoyararlanımı düşüktür. Ancak bu ilaçlar, ayaktan tedavi gören cerrahi hastalarında ve büyük operasyonlardan sonra gastrointestinal işlevlerin düzeldiği ileri dönemde kullanılır.

Yavaş salınımlı morfin preparatlarının kas içi uygulanan morfine oranla daha sabit bir kan yoğunluğu olduğu düşünülmektedir. Ayrıca uygulama kolaylığı da vardır. Kanser hastalarında sik kullanılsa da etkisi Yavaş başladığı için ameliyat sonrası dönemde kullanılmaz. Rektal uygulama Oral uygulama ile kıyaslandığında bu uygulama ile portal by-pass yapıldığından ilk geçiş metabolizmasının atlanmış olması avantajı vardır. Morfin ve diklofenak, ibuprofen, naproksen gibi NSAI ilaçlar, ameliyat sonrası analjezikler olarak basarili şekilde kullanılmaktadırlar. Hidrojel suppozituar şeklindeki morfin preparati ile düzenli plazma yoğunluğuna ulaşmak mümkündür. Hidrojeller, biyolojik olarak inaktif ve inerttir. Dehidrate haldeyken etken madde sıkıştırılmıştır. Hidrate edildiğinde şişer ve ilk hacminin 2-4 katına ulaşır. İlacı yavaş yavaş salar.

Oral NSAI ilaçlar, dispepsi, mide mukozasında erozyon veya kanamaya yol açabilir. Suppozituarlarin kullanımı bu yan etkileri bir miktar azaltabilir. Ancak, mide tahrişi sadece lokal bir etki olmadığından ve ilacın plazma yoğunluğu önemli olduğundan riskler tamamen bertaraf edilemez. Dil altı uygulama Buprenorfin, güçlü bir sentetik benzer-karşıt etkili opioid olup, yüksek reseptör ilgisine ve düşük plazma yoğunluklarında uzun süreli etki sağlayan Yavaş bir ilaç-reseptör kompleksi disosiasyon sabitine sahiptir. Doz asimi gelişirse tabletler ağızdan çıkarılır. Kazara yutulduğunda ise, yüksek ilk geçiş metabolizması ve düşük biyoyararlanım nedeniyle zehirlenme görülmez. En önemli dezavantajı daha yüksek oranda sedasyon, bulantı, solunum depresyonu yapması ve bu yan etkilerin nalokson ile geri dönmemesidir.

Oral transmukozal uygulama şekerli bir matrikse emdirilmiş ve lolipop seklinde şekillendirilmiş fentanil, opioid uygulamasının yeni bir seklidir. Erişkin gönüllülerle yapılan çalışmalarda oral transmukozal fentanil uygulamasının sedasyon ve analjezide doza bağlı artış sağladığı izlenmiştir. Bu fentanil lolipopları, çocuklarda premedikasyon için uygundur. 15-20 mcg/kg’lik dozlar yeterli görülmektedir. Ancak, yüzde kaşıntı ve bulantı gibi yan etki sıklığı yüksektir. Yüksek dozlarda solunum depresyonu, şiddetli kaşıntı, bulantı, kusma görülür. Opioidleri korkutucu olmayan ve psikolojik olarak çekici gelen bir yolla vermek olumlu görülmektedir.

Yukarda bahsedilen çalışmalardan alınan sonuçlar, tadı güzel olan lolipopların özellikle çocuklar tarafından tercih edildiğini göstermiştir. Bu yöntemi premedikasyon ve ameliyat sonrası analjezide daha yaygın kullanmak için ileri çalışmalar gerekmektedir. Burun içi uygulama Burun içi uygulama, kas içi uygulamaya oranla daha az yaralayıcı, rektal uygulamaya oranla daha estetiktir ve çocuklar tarafından olumlu karşılanır. Butorfanol, fentanil ve sufentanil, orta veya şiddetli ağrıyı tedavi etmek için burun içi olarak kullanılabilmektedir. Bu ilaçlar, ayni zamanda premedikasyon için de kullanılmaktadır. Burun içi kokain uzun süre bir ilaç bağımlılığı olarak değerlendirilmiştir. Son yıllarda midazolam, ketamin ve nitrogliserin gibi ilaçlar da burun içi olarak kullanılmaktadır. Etkisi fazla olduğundan küçük dozlarda alınabilen sufentanil, fentanilden daha fazla tercih edilmektedir. Sufentanilin toplam olarak 10-20 mcg veya 1.5-3 mcg/kg dozlarında hızlı başlayan ameliyat öncesi sedasyon sağladığı gösterilmiştir. Ancak, daha yüksek dozlar alan çocuklarda (4.5 mcg/kg), burun içi sufentanil uygulaması kusma, solunum kompliansında azalma, kaslarda sertlik ve konvülziyonlara yol açmıştır.

Hasta kontrollü analjezi (HKA) Ağrı tedavisindeki en son gelişmelerden biri de intraspinal uygulanan opioidler ile hasta kontrollü analjezidir. İlk kez 1968 yılında, aralıklı damar içi opioid uygulaması ile HKA, Sechzer tarafından tanımlanmıştır. Bu teknik hastanın belli dozlarda analjeziği kullanarak doğrudan kendi ağrısını tedavi etmesine olanak tanır. Hasta kendisine önerilen miktarlar dahilinde ilaç alma hızını kontrol altında tutar ve hızlı analjezi sağlar. HKA kavramı; tahammül, farmakokinetik değişkenlikler veya sağlık personeli tarafından iyi izlenememe gibi sorunları ortadan kaldırabilir. Hasta, ağrının şiddetindeki değişikliklerden etkilenmeksizin yeterli analjezi elde edebilir.

Birçok araştırmacı, hastaların kendi tedavilerini uygun ve sorumluluk taşıyan bir şekilde gerçekleştirdiklerini, opioidleri etkin şekilde titre ettiklerini, bu sayede gereken toplam analjezik ilaç dozunun kas içi uygulamalardan daha az olduğunu bildirmişlerdir. HKA, kronik Ağrı ve kanser ağrısı kadar, ameliyat sonrası ağrı ve doğum ağrısının kesilmesinde de geniş çaplı kabul görmüş bir analjezi yöntemidir. Bu yöntem analjezikler arası eş etkinlik oranları ile değişik analjeziklerin uygulama yolları arasındaki farklılıkları saptamak için de kullanılabilir.

HKA tedavisi 30 yıl önce ortaya atılmış bir kavram olsa da cihazlardaki ve mikroişlemcilerdeki yeni gelişmeler, bu uygulamaya ilgiyi yenilemiştir. Opioid uygulamasının diğer şekillerinden farklı olarak, yeterli analjeziyi sağlamak için gereken dozu hasta belirlemektedir. Şahsi gereksinimini karşılayacak optimum plazma yoğunluğu ile yan etkilere yol açabilecek doz aşımlarından da kaçınmak mümkündür. HKA uygulama parametreleri piyasada birçok HKA sistemi vardır.

Bu sistemler hastanın intravenöz damar yoluna bağlı bir infüzyon pompasını kullanmasını sağlayacak mikroişlemciden oluşur. İsteğe bağlı dozaj (bolus) Hasta, cihaza bağlı bir düğmeye basarak pompayı harekete geçirir. 10-30 saniye içinde önceden programlanan sabit dozda analjezik verilir. Kilitleme süresi (lock out interval) Her zerkten sonra bir kilitleme süresi vardır. Bu sayede önceden belirlenen zaman süresinde ikinci bir doz uygulaması yapılamaz. İlaca ve seçilen dozaja bağlı olarak kilitleme süresi genelde 5-15 dakika arasında değişir.

Sabit hızlı infüzyon ve isteğe bağlı dozaj (infusion rate). Burada, minimum veya bazal uygulama sıklığı önceden hekim tarafından belirlenir ancak, hasta ek doz alabilir. Değişken hızda infüzyon ve isteğe bağlı dozaj Infüzyon hızı, mikroişlemci bir monitör tarafından düzenlenir. Yükleme dozu (loading dose) HKA’ya başlamadan önce doktorun uyguladığı dozdur. Optimal plazma MEAC’ye ulaşmak için 4 yarılanma ömrünün birikme süresi kısa yoldan geçilir. Genelde, büyük bolusların etkiye göre titre edilmiş i.v dozlara bölünerek uygulanması seklindedir. Yükleme dozu, plazma ilaç yoğunluğunun idame HKA için gereken sabit durağan seviyeye ulaşmasını sağlar. hastaların analjezik gereksinimlerindeki belli başlı farmakodinamik değişikliklere göre, optimum tedavi için bolus dozunu ve kilitleme süresini değiştirmek gerekir. Optimal sonuçlar elde edebilmek için hem hasta hem de hastane personeli, kullanılan tekniğin temel prensiplerini iyi bilmek zorundadır.

Tedaviye başlamadan önce, hasta HKA cihazının kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir. HKA doğum ağrısı, miyokard enfarktüsü ağrısı ve klinik çalışmalarda da kullanılmaktadır. HKA’nin önemli bir psikolojik avantajı da ağrının algılanması ile ilacın uygulanması arasındaki gecikmeyi ortadan kaldırmasıdır. HKA; analjezikler ve analjezi tekniklerinin araştırıldığı çalışmalarda, araştırıcıya analjezik gereksinimi hakkında objektif göstergeler sunacağından, yararlı bir cihazdır. HKA pompaları mükemmel güvenilirliğe sahip cihazlar olsalar da mekanik oldukları ve bozulabilecekleri akılda tutulmalıdır. 17 ülkenin katıldığı Avrupa Anketi’nde 17 solunum depresyonu vakası (%0.02) görülmüştür. Bunların beş tanesi, ekipmanın yanlış kullanılması sonucu aşırı doz alınmasına bağlıdır. HKA’nin yanlış kullanılması sonucu solunum durması ve ölüm görüldüğü de bildirilmiştir. HKA’nin hastanın ziyaretçileri tarafından aktive edilerek solunum depresyonuna yol açtığını bildiren raporlar da vardır. HKA’nin yanlış kullanılmasına karşı da bir güvenlik önlemi bulunmaktadır. Çok fazla sedasyonda olan hasta düğmeye basamayacak hale geleceğinden, kendisine bolus doz veremeyecektir.

Eğitimli personelin hastayı izlemesi son derece önemlidir. HKA’nin ameliyattan önce öğretilmesi sırasında, pompayı hastadan başka kimsenin çalıştırmaması gerektiği de özellikle vurgulanmalıdır. HKA; yaslılarda, yüksek risk altındaki hastalarda ve hipovolemik hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Küçük çocuklar ve psikiyatrik rahatsızlığı olan hastalarda, kendi kendine doz ayarlaması yapmak güç olabilir. Opioidlerin sürekli infüzyonunun avantajı, hastanın daha az bolus dozuna gerek duyması nedeniyle daha uzun süre uyuyabilmesi, hastayı uyandıran ağrılı dönemlerin azalmasıdır. Ancak, sürekli infüzyonun bu yararlı etkilerine yönelik güncel kanıtlar henüz netleşmemiştir. Bu teknik ile her zaman daha güçlü analjezi ve daha uzun uyku sağlanamayabilir. Bu yöntem, ameliyat sonrası ağrı şiddetinin zaman içinde azaldığını dikkate almaz. Gerçek anlamda hasta kontrollü olmadığından HKA tekniklerinin güvenirliğine sahip değildir. Hasta gerek duysa da duymasa da ilacı alır. aşırı doz kullanımı nedeniyle basta solunum depresyonu olmak üzere, artmış yan etki riski, birçok hekimin HKA ile sürekli infüzyon yöntemini terk etmesine neden olmuştur. Ancak, bu teknik uzun süre HKA uygulanması gereken ve kanser ağrısı çeken hastalar için uygundur. HKA izleme parametreleri değişkendir.

Genelde akut ağrısı için opioid alan tüm hastaların solunum hızı ve sedasyon düzeyinin belli aralıklarla izlenmesi gerekir. Ancak birçok hastanede daha seyrek aralıklarla izleme yapılmaktadır. İlk 8-12 saat için 1-2 saatlik aralıklarla, daha sonra 2-4 saatlik aralıklarla izlemek, sik uygulanan bir takip tarzıdır. Akciğer ve kalp işlevleri bozuk olan, aşırı şişman veya uyku apnesi olan hastalarda daha sik ve daha yakın gözlem gerekir. Hasta kontrollü epidural analjezi (PCEA) Intravenöz HKA tekniklerinin Ağrı tedavisindeki popülerliğinin artması epidural opioidlerin de HKA pompası ile kullanılması konusunda ilgi uyandırmıştır. Bu teknik, hastanın epidural opioidi veya opioid-lokal anestetik kombinasyonunu kendi başına titre ederek analjeziyi istenen düzeyde tutmasını sağlar.

Epidural HKA; HKA’nin esnekliği ve uygunluğu ile epidural opioidlerin üstün analjezik etkisini birleştiren bir tekniktir. EHKA opioid uygulamasından kaynaklanan ikilemleri yok etmek için kullanılan bir araştırma yöntemi de olabilir. Opioidler ile EHKA’nin intravenöz HKA veya kas içi opioid uygulamasından daha hızlı iyileşme ve daha kısa hastanede kalma süresi sağladığı gözlenmiştir.

Epidural HKA’da, fentanil, sufentanil ve alfentanil gibi ilaçların yüksek lipofilik özellikleri ve kısa etki başlama süreleri incelenmiştir. 10-30 mcg sufentanil bolusunu takiben saatte 5 mcg’lik bir bazal infüzyon hızı ve istek dozu olarak 5 mcg sufentanil ve 10-20 dakikalik kilitleme süreleri önerilmektedir. Transdermal HKA Kullanılmakta olan HKA cihazları pahalıdır ve sürekli bakim gerektirir. Bazı cihazlar, hastanın erken mobilizasyonunu engelleyebilecek büyüklükte olabilir. Birçoğunu programlamak karmaşık olduğundan doz hataları riski yüksektir. kullanımı daha kolay ve esnek Bazı HKA tekniklerinin geliştirilmesi için büyük bir potansiyel vardır. Bu yaklaşımlardan biri, halen araştırılmakta olan opioidlerin elektrotransport yolu ile transdermal uygulanmasıdır. Bir deri plasteri üzerindeki düğmeye basarak, iyontoforez yolu ile opioidin aktif deri nakli sağlanır. İyonize ilacın transferi, iki elektrot arasındaki küçük bir akim ile sağlanır. Bu elektrotlardan biri ilaç rezervuarının üstünde, biri de deri bölgesinin distalindedir. Bu akımla doz ayarlanır. Akım kesildiğinde ilaç nakli durdurulacağından depo etkisinden de kaçınılmış olur.

Ameliyat sonrası analjezide rejyonal analjezi teknikleri akut ağrının giderilmesinde en etkili yöntemlerden biri de rejyonal anestezi / rejyonal analjezidir. Tek enjeksiyonluk teknikler küçük cerrahi girişimler sonrasında veya hastanın hemen taburcu edildiği durumlarda ise yarayabilir. Hastanede yatan, daha büyük ameliyatlar geçirmiş hastalarda, kateter ile sürekli uygulama tercih edilir.

Epidural analjezi: Postoperatif Ağrı tedavisi için kullanılan tüm teknikler arasında kateter ile epidural blok uygulamasından daha üstünü yoktur. Bu yöntem ile göğsün üst bölümünden ayak parmaklarına kadar anestezi sağlanır. Epidural blok, anestezi tekniğinin bir parçasıdır. Ameliyat sonrası dönemde de bloğu uzatabilmek için kateter kullanılmaktadır.

Lokal anestetikler veya opioidler veya her iki ilaç kombine olarak kullanılarak etkili ameliyat sonrası analjezi sağlanır. Konu ile ilgili yapılmış çalışmalarda, epidural bloğun pulmoner işlevleri arttırdığı, alt ekstremitelerdeki kan akımını arttırdığı, tromboembolik komplikasyon riskini azalttığı, cerrahiye verilen nöroendokrin stres yanıtı düzenlediği, miyokardin oksijen gereksinimini azalttığı ve barsak hareketlerini uyardığına ilişkin ikna edici kanıtlar vardır.

Büyük torasik veya karın içi cerrahi girişim geçiren hastalar akciğere ait komplikasyonlar ile karşılaşma eğilimindedirler. Çünkü ağrı, derin nefes almalarını ve etkin şekilde öksürmelerini engeller. Epidural blok ile ağrının giderilmesi, pulmoner işlevleri düzenler. Ancak, epidural analjezinin bu konudaki olumlu etkisi beklendiği kadar büyük değildir. FRC veya vital kapasitede bir miktar artış görülse de bu sonuçlar sabit değildir ve ameliyat öncesi değerlere dönmek yerine bozukluğu azaltma ile sinirlidir.

Yukarıda belirtilen avantajlarına rağmen, bu teknik çeşitli nedenlerden dolayı yaygın uygulanmamaktadır. Torasik ve üst batin ameliyatlarından sonra yeterince analjezi sağlayabilmek için epidural kateteri üst seviyelere yerleştirmek gerekir. bu işlem teknik olarak zordur. Düşük doz lokal anestetik veya opioid veya iki ilacın sinerjik etkisinden faydalanmak için her ikisinden de çok düşük doz kullanılarak yapılan sürekli infüzyon uygulaması, ameliyat sonrası ağrı tedavisinde epidural analjeziye duyulan ilgiyi arttırmıştır.

Bazı hastalar için epidural opioidler ile ek analjezi büyük önem taşır. Özellikle çok ciddi ağrının atelektazi ve pnömoniye neden olabileceği durumlarda endikedir (Ör.kaburga kırığı olan veya karın-toraks kesisi yapılan hastalar). Solunum yetersizliği veya şişmanlık gibi sorunları olan hastalar, kolay uygulanabilen bu teknikten yarar sağlar. Bu gibi durumlarda, derin analjezi gereksinimi büyük önem taşır ve epidural opioidler tercih edilir.

Kontrendikasyonlar: Epidural boşluğa iğne veya kateter yerleştirilmesinin kontrendike olduğu iki durum vardır:

  1. Epidural boşluğun enfekte olmasına veya epidural apseye yol açmak gibi ender ancak ciddi bir risk taşıdığı için lokal veya yaygın sepsis,
  2. Aynı şekilde ciddi epidural hematom oluşturma riski açısından pıhtılaşma bozuklukları veya antikoagülan tedavisi.

Lokal anestetik ilaçlar ile gelişen sempatik blok, opioidlerin tersine hipotansiyona yol açabileceğinden hipovolemi göreceli bir kontrendikasyondur. Epidural lokal anestetik ilaçlar Bu ilaçlar cerrahi sırasında anestezi, ameliyat sonrası dönemde ve doğum ağrısında ise daha düşük yoğunlukta analjezi sağlar. Bu ilaçların epidural uygulanması, duysal, motor ve sempatik blokaja neden olur. Bu blokajın şiddeti, kullanılan lokal anesteziğin yoğunluğuna ve toplam dozuna bağlıdır.

Ameliyat bölgesini kapsayan dermatomun üzerinde epidural kateterin yerleşimi (örn. göğüs cerrahisinde torasik epidural uygulama) büyük önem taşır. Genelde ameliyat sonrası analjezide Düşük yoğunlukta lokal anestetik ilaçlar kullanılır.

Sempatik blokaj, hipotansiyona yol açabilir. şiddeti, lokal anesteziğin dozuna ve bloke edilen segment sayısına bağlıdır. Belli bir dereceye kadar hipotansiyon, epidural bloğa her zaman eslik etse de Düşük yoğunlukta ilaçlarla (örn. <%0.1 bupivakain gibi), ileri derecede hipotansiyon görülme olasılığı düşüktür. Ancak, normovolemik hastalarda bile postüral veya ortostatik hipotansiyon riski vardır.

Duysal ve motor bloğa bağlı olarak sersemlik ve motor güçsüzlük, lokal anestetikler ile yapılan epidural tekniğin diğer önemli yan etkileridir. Bu yan etkiler de lokal anesteziğin yoğunluğuna bağlı olduğundan, ameliyat sonrası dönemlerde Düşük yoğunlukta lokal anestetik kullanımı ile pek fazla ortaya çıkmazlar. Epidural lokal anestetik uygulaması ile kombine opioid uygulamasının sinerjik analjezik etkisi vardır. Düşük yoğunlukta lokal anestetik ile opioid uygulamasının her iki ilaca ait yan etkileri azalttığı, istirahat halinde ve daha da önemlisi hareket halinde veya öksürürken daha iyi analjezi sağladığı kanıtlanmıştır.

Ropivakain, bupivakaine benzer farmakokinetik profile sahip yeni bir lokal anestetiktir. Periferik sinir bloğunun tersine ropivakain, eşdeğer dozda bupivakainden daha az şiddette motor bloğa yol açmakta, motor bloğun süresi daha kısa olmaktadır. Ropivakain intravenöz olarak zerk edilirse, bupivakainden daha az MSS ve kardiyovasküler yan etkiye neden olur. O halde ropivakain, yüksek dozlarda daha etkilidir. Preklinik veriler, ropivakainin Düşük yoğunluklarda duysal ve motor bloğu doza bağlı olarak ayırdığını ortaya koymuştur. Bu sayede, minimal ve ilerlemeyen motor blok ile sağlanan epidural analjezi, özellikle doğum sırasında ve ameliyat sonrasında ağrılar için yararlıdır.

Epidural opioidler Kan ve kan-beyin bariyerini geçmeden küçük dozlarda opioidleri subaraknoid veya epidural boşluğa uygulayarak derin ve uzun süreli analjezi sağlanabilmektedir. Bu uygulama ağrı tedavisinde önemli bir dönüm noktasıdır. 1979 yılında klinik uygulamaya dahil olduklarından beri spinal opioidler, birçok klinikte dünya çapında, tek başlarına veya lokal anestetikler ile kombine olarak büyük ün kazanmışlardır.

Birçok klinik çalışmada spinal opioidlerin sistematik olarak verilen opioidlerden daha az sistemik ve merkez yan etki yaratarak derin ameliyat sonrası analjezi sağladığı gösterilmiştir. Intraspinal opioidlerle sağlanan segmental analjezi, geniş çaplı cerrahi ve cerrahi dışı ağrılı durumların tedavisinde önemli bir rol oynar. Bu teknikle, ameliyat sırası ve sonrası ağrılar, travmatik ağrılar, obstetrik ağrılar, kronik ağrılar ve kanser ağrıları basari ile tedavi edilmektedir.

Spinal opioid analjezisi duyu kaybı, sempatik veya motor blok oluşturmadığından hastanın ortostatik hipotansiyon veya motor inkoordinasyon riski olmaksızın erken ayağa kalkmasını sağlar. Bu yan etkiler epidural lokal anestetik uygulamasında veya parenteral opioid uygulamasında sik karşılaşılan yan etkilerdir. Spinal opioidlerin bu avantajları özellikle büyük cerrahi girişimler geçiren yüksek riskli hastalarda, akciğer veya kalp-dolaşım işlevleri azalmış, ileri derecede şişman veya yaslı hastalarda önemli avantajlar sağlar.

Bir opioid epidural boşluğa uygulandığında, omuriliğin opioid reseptörlerine ulaşmadan önce durayı geçer. Duradaki fiziksel engele ek olarak epidural boşlukta çok miktarda damar, yağ ve bağ dokusu vardır. Bunlar, epidural uygulanan opioidlerin farmakokinetiklerini etkileyen faktörlerdir. Opioidin lipofilik özelliklerine bağlı olarak ilacın belli bir miktarı durayı aştıktan sonra, beyin-omurilik sıvısına ve omuriliğe geçer. Belli bir miktarı epidural venlerden sistemik dolaşıma, belli bir miktarı da epidural yağ dokusuna geçer. Lipofilik özellik, opioidlerin sistemik emilimini kolaylaştırır. Genelde, fentanil ve sufentanil gibi lipidde çözünür ilaçlar hızlı bir etki başlama süresine ve morfin gibi hidrofilik ilaçlara oranla daha kısa bir etki süresine sahiptir.

Hidrofilik opioidler beyin omurilik sıvısından daha yavaş uzaklaştığından, BOS’un akışı ile birlikte tüm omurilik boyunca ilerleyerek doyma noktasına ulaşırlar. Morfinin epidural olarak kaudal veya alt lumbar düzeyden uygulanması, üst batın ve toraks ameliyatları sonrasında analjezi sağlamaktadır. Fentanil ve sufentanil gibi lipofilik opioidler daha segmental bir analjezik etki gösterirler. Bu opioidlerin etkinlikleri epidural kateterin yerleşim bölgesi ile ilişkilidir. Epidural morfin analjezisinin uzun sürmesi, günde iki kez bolus tarzında uygulanmasına olanak sağlar. Oysa fentanil,, sufentanil gibi opioidlerin analjezi süreleri daha kısa olduğundan sürekli infüzyon daha uygundur.

Epidural opioidlerin yan etkileri:  Epidural opioidlerin yan etkilerinden bazıları olan bulantı, kusma, uykuya eğilim ve erken solunum depresyonu, doza bağlı bulgular olup damarlar yolu ile sistemik dolaşıma geçiş oranı ile doğru orantılıdır. Epidural opioidlerin yan etkileri kaşıntı, idrar retansiyonu, geç solunum depresyonudur. kaşıntı opioid kullanımını takiben oluşan kaşıntı sıklığı değişkendir. Bunun sebebi bu yan etkinin hafif olmasından dolayı hastaların özel olarak sorulmadan kaşıntı yakınmasını belirtmemeleri olabilir. Şiddetli, rahatsızlık verici kaşıntı ender olarak ortaya çıkar. Gebe kadınlar, opioid uygulamasından bağımsız olarak daha fazla risk altındadır. Habis veya kronik ağrılar için epidural veya intratekal opioid alan hastalar, birinci veya ikinci günden sonra kaşıntıdan yakınmazlar. Bunun nedeni büyük olasılıkla hızlı tahammül gelişimidir.

İdrar retansiyonu; epidural analjezi uygulanan hastaların büyük çoğunluğu büyük cerrahi girişimler geçiren ve idrar sondası takılmış hastalar olduğundan idrar retansiyonu görülme sıklığını belirlemek güçtür. Sistometrik çalışmalar, epidural morfinin, dozundan bağımsız olarak detrusor kasının kasılma gücünü azalttığını ve mesane hacmini arttırdığını göstermektedir. Bu bulgu da nalokson kullanımı ile ortadan kaldırılabilir. Ancak, naloksonun büyük dozlarda verilmesi epidural morfinin ürodinamik etkilerinin ortadan kalkmasının yanı sıra analjezinin de kısmen veya tamamen ortadan kalkmasına yol açar. Genelde ameliyattan sonrası ilk 6 saatte bir sonda ile idrar boşaltılırsa uzun süreli distansiyona bağlı miyojenik mesane hasarı önlenmiş olur.

Solunum depresyonu: Epidural opioid uygulamasının parenteral opioid uygulamasına en önemli üstünlüğü, daha düşük solunum depresyonu riskidir. Ancak, epidural opioid uygulamasından saatler sonra görülebilen geç solunum depresyonu bu tekniğin en önemli yan etkisidir ve sıklığı %0.1-1’dir. Geç solunumun depresyonunun en önemli nedeninin opioidin BOS’ta beyin sapına ve solunum merkezine doğru yavaş yavaş yayılması olduğuna inanılmaktadır. Apne ani gelişmez, tedricen ortaya çıkar. Sadece solunum hızı, solunum depresyonunun varlığını veya gelişmediğini belirlemek için yeterli değildir. Dört dereceli skalaya göre bilinç durumunun ölçülmesi önemlidir. Zira, sedasyonun giderek artması beraberinde solunum depresyonunu da getirebilir. Fentanil, sufentanil, petidin gibi lipofilik opioidler, morfinden daha güvenlidir. Bunlar, BOS’ta fazlaca yayılma göstermezler. Herhangi bir yoldan uygulanan opioidlerle olduğu gibi epidural opioidlerle de solunum depresyonu riski; dozun artması, ileri yaş, birlikte sistemik opioid ve/veya sedatif kullanımı, yüksek riskli hastalar, opioide aşırı duyarlılık gibi faktörlerle doğru orantılı olarak artar. Epidural opioid alan tüm hastaların epidural morfinden sonra en az 12 saat boyunca, lipofilik opioidlerle ise daha kısa süre izlenmesi gerekir. Eğer, eğitilmiş personel tarafından saat başı solunum hızı ve sedasyon ölçümü yapılırsa, hastaların normal cerrahi birimlerde izlenmemesi için hiçbir neden yoktur. Ek olarak pulse oksimetre de kullanılabilir.

Epidural nonopioid ilaçlar; serotonerjik, muskarinik, adrenosinerjik ilaçların; gamaaminobütirik asit, somatostatin agonistleri ve P maddesi agonistleri gibi nonopioid reseptörlere duyarlı ilaçların ağrı oluşumunu omurilik düzeyinde ortadan kaldırdıklarına inanılmaktadır. Klinik uygulamada klonidin, somatostatin, okreotit, ketamin, kalsitonin, midazolam, droperidol ve neostigmin gibi nonopioidlerin epidural veya intratekal uygulandıktan sonra analjezik etkileri gösterilmiştir. Alfa 2 benzeri klonidin dışındaki diğer ilaçlar henüz deneme aşamasındadır. Alfa adrenerjik sistem ile opioid sistem arasındaki sinerjizmden söz edilmektedir.

Epidural klonidin uygulaması ameliyat sonrası hastalarda opioid gereksinimini azaltmaktadır. Ayni zamanda morfin, fentanil veya sufentanil gibi epidural opioidlerle sağlanan analjezinin süresini uzatmaktadır. Lokal anestetikler ile opioidlerin kombinasyonu Bu iki ilaç grubu ağrıyı iki farklı mekanizmayla kestikleri için kombine edilmeleri uygun görülmektedir. Lokal anestetikler sinirlerin aksonlarını etkilerken, opioidler omurilikteki reseptörleri etkiler. Spinal opioidler istirahat halinde iken iyi bir analjezi sağlar ancak fizyoterapi ve ayağa kalkma aşamalarında yeterli olmayabilirler. düşük doz lokal anestetik ve opioid alan hastalarda analjezi daha hızlı baslar, daha derindir ve daha uzun sürer. Her iki ilacı tek başına almaya oranla daha az motor blok oluşur. Bazı çalışmalarda, bu kombinasyonun analjeziyi arttırmadığı, hatta morbiditeyi arttırdığı ileri sürülmüştür. Lokal anestetikler; hipotansiyon, motor güçsüzlük, idrar retansiyonu ve derideki duysal kayba bağlı olarak bası yaraları gibi yan etkilere yol açabilirler. Opioidlerin daha az kullanılmasına olanak tanıyacak ve ayağa kalkışı geciktirmeyecek optimum kombinasyon için araştırmalar sürmektedir.

Ameliyat sonrası analjezide diğer bölgesel teknikler;

Yara infiltrasyonu: Yara infiltrasyonu, yara yeri analjezisi için uygulanan belki de en basit yöntemdir. Ancak, hemen her zaman ihmal edilir. Lokal anestetiklerin bir sabit kateter ile rektus kası altına verilerek laparotomi sonrası ağrıyı giderdiği yaklaşık 40 yıldır bilinmektedir. Uzun etkili lokal anestetiklerin cerrahi yara çevresine infiltrasyonu ve bunu takiben yaraya bir polietilen kateter yerleştirilmesi ile etkin analjezi sağlandığı gösterilmiştir.

Lokal anestetiklerin yara yerine zerk edilmesi ile normal doku onarımı sürecinin etkilenmesinden her zaman korkulmuştur. Ancak, bu endişeyi destekleyecek herhangi bir bilgi yoktur. Bu teknik ile yara iyileşmesi gecikmez, enfeksiyon riski artmaz. Tonsillektomi sonrasında yara yerine uygulanan topikal anestetikler de etkili analjezi sağlamaktadır.

Periferik sinir bloğu; Bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anestetik ile brakiyal ag, siyatik veya femoral sinirler gibi periferik bir sinirin bloğu 12 saat süren bir analjezi sağlar. El bileği, ayak bileği ve dirseklerde bu uygulama kolaydır. Fıtık ameliyatlarından sonra ilioinguinal ve iliohipogastrik bloklar, üst batin ve torasik ameliyatlarından sonra interkostal blok gibi uygulamalar da basit ve tehlikesizdir. Genelde, vücudun tüm bölgeleri için uygun blokaj teknikleri mevcuttur. Birçok periferik blok için kateter teknikleri geliştirilmiştir. Kateterler brakiyal ağa, femoral sinire, interkostal aralığa yerleştirilebilir. Interkostal blok Interkostal blok; üst karın ve torasik cerrahi sonrasında analjezi sağlayan basit ve etkin bir yöntemdir. Bu bloğun opioid gereksinimini azalttığı ve ameliyat sonrası akciğer işlevlerini düzelttiğine yönelik bulgular vardır. %0.5 bupivakain ile tek bir blok yapıldığında analjezi süresi 3-18 saat arasında değişmektedir. Interkostal bloğun torasik epidural bloğa daha üstün olduğu düşünülmektedir. Çünkü uygulaması daha kolaydır, ayrıca hipotansiyon, motor güçsüzlük veya idrar retansiyonu gibi yan etkileri yoktur. Bu tekniğin en önemli dezavantajı bloğu tekrarlama gereksinimi ve pnömotoraks riskidir. Ancak bu komplikasyonun sıklığı çok düşüktür. Sabit bir kateter ile sürekli interkostal analjezi de üst batin cerrahisi ve göğüs travmalarından sonra oluşan ağrının tedavisinde başarılı olmaktadır. Avantajı, tekrarlayan bloklar ve beraberindeki riskler olmaksızın uzun süreli analjezinin sağlanmasıdır. Interkostal aralığa kateter yerleştirip lokal anestetik uygulayarak birçok segmenti bloke etmek mümkündür. Kaburga kırıklarında da bu teknik uygulanabilir.

Kaudal blok, kaudal anestezi, göbek altındaki cerrahi girişimlerde bölgesel anestezide ve çocuklarda ameliyat sonrası ağrı tedavisinde en sık kullanılan tekniklerden biridir. Basit, güvenli ve etkili bir blok yöntemidir.

Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS): Kapı kontrol teorisini temel alarak oluşturulan bu teknik, kronik ağrı tedavisinde önemli yer tutar. Rastgele grupla mali, prospektif, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmalar ile belirlenmiş önemli kriterleri tam olarak karşılamadığından ameliyat sonrası ağrı tedavisindeki yeri pek net değildir.

Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS); invazif olmayan, toksik olmayan, sürekli ve uygulanması kolay bir yöntemdir. Herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Ameliyat sonrası dönemde opioid gereksinimini azalttığına ilişkin bulgular vardır. Ayrıca, ameliyat sonrası ileus sıklığında azalma ve daha az akciğer komplikasyonu görüldüğü de bildirilmiştir. Ancak, bazı çalışmalarda morfin kullanımını azalttığına ilişkin veriler elde edilmemiştir.

TENS, bariz bir parestezi hissi yarattığından plasebo etkisi saptanamamakta ve kör, kontrollü çalışma yapmak güç olmaktadır. Kriyoanaljezi Sıvı nitrojen ile -60 dereceye soğutulmuş bir kriyoprob, periferik sinire temas ettirilir. Kriyo, lezyon civarindaki sinir dokusunu korurken, ikinci derecede akson hasarı meydana getirir. Bu sayede sinir dokusu sekel kalmadan iyileşir ve işlevi de geri gelir. Perkütan tekniklerden biri gibi kabul edilse de kriyoanaljezi her zaman direkt gözlem altında bir cerrah tarafından uygulanır. Ana endikasyonu torakotomi sonrası ağrının giderilmesidir. Uzun süreli meme ucu anestezisi, deri harabiyeti, göğüs duvarında kanama ve interkostal nevralji gibi yan etkiler bildirilmiştir.

Bu tekniğin uzun vadeli etkileri tam olarak değerlendirilememiştir. Ameliyat sonrası ağrı tedavisinde psikolojik yöntemler Ameliyat sonrası ağrı algılanmasını azaltmak için, cerrahiye karsı duyulan endişenin giderilmesi yönünde bir psikolojik tedavi uygulanmamaktadır.

Ameliyat öncesinde hastaya ameliyat sonrası ağrı, opioid kullanımı ve hastanede kalış süresi hakkında bilgi vermenin yararlı etkileri olduğu belirtilmiştir. Birçok hekim tarafından derin soluk alma teknikleri kullanılır. Derin solunum tekniği, alınan nefesi birkaç saniye tutmak ve yavaş bir şekilde tamamen vermek seklinde uygulanır. Bu teknik, otonom sistemi uyarır ve endişeyi azaltır. Kas gevşemesi, beraberinde hipnotik teknikler uygulanması da ağrı ve endişeyi azaltabilir.

Akut ağrı tedavisinde hipnoz da etkili bir yoldur. Hastaların hipnoza verdiği yanıt değişik olabilir. Hipnoz, duyarlı hastalarda ağrı algılamasını saatlerce hatta günlerce durdurabilir. Farmakolojik girişimlere oranla hipnoz, geri döndürülebilmesi, ilaç veya cihaz masrafı olmaması, yan etkisi olmaması gibi avantajlar sağlanmasına rağmen, sık kullanılmamaktadır. Zaman alan, bir hipnoz uzmanı gerektiren, eğitime gerek duyulan ve her zaman etkili olmayan bir teknik olduğu gibi, endişe ve psikoza da yol açabilir. Hastaların eğitilmesi ile nadiren etkin tedavi sağlanır.

Preemptif analjezi: Travma veya cerrahi girişim öncesinde tedaviye başlayarak ağrıyı önlemek anlamına gelen preemptif analjezi kavramı, nörofizyolojik hayvan deneylerinin verilerini temel almaktadır. Doku travmasına eşlik eden akut afferent uyarılar, spinal duysal süreçlerde değişiklikler sonucu cerrahi sonrası ağrıya neden olabilecek hiperaljezik bir durum meydana getirecektir.

Bir çok klinik çalışmada, ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemim veya epidural opioidler, nonsteroid antiinflamatuarlar veya parasetamol kullanılarak yapılan preemptif analjezi değerlendirilmiştir. bazı klinik çalışmalar, hayvan deneylerinden elde edilen etkileyici sonuçları desteklemişse de, preemptif analjezinin ameliyat sonrası ağrı veya hiperaljeziyi azaltabileceği hipotezi genelde bir hayal kırıklığı yaratmıştır.

Preemptif analjezi tartışması, ameliyat öncesinde veya ameliyat sırasında, anestezi teknikleri kullanımının önemi üzerine yoğunlaşmış durumdadır. Deneysel modellerin tersine, cerrahi uyarılar, tedavinin süresini asacak kadar uzun sürebilir. Omurilik nöronlarının ameliyat yarasından sürekli olarak nosiseptif uyarı toplaması, önceden yapılmış analjezinin etkisi geçtikten sonra da devam eder. Görünen odur ki, preemptif analjezi, klinik olarak sadece cerrahi girişimden önce başlanırsa ve yara yerindeki nosiseptörlerin uyarılması boyunca, örneğin birkaç gün sürerse, anlam taşıyacaktır.

Comments are closed.