Menu

DOĞUM AĞRISI

Doğum olayı hemen her zaman fiziksel ve psikolojik açıdan stres yaratan bir süreçtir. Bu nedenle doğum ağrısına her zaman endişe ve korku da eslik eder. Doğum travayinda meydana gelen fizyolojik yanıt, annenin enerji rezervlerinin kullanılıp tükenmesine, hatta loğusalık döneminde ölümcül komplikasyonlara yol açabilecek niteliktedir.

Doğum travayi esnasında uygulanan analjezi dinamik bir süreçtir. Travayin her fazında taraflar durumu birbirlerine bildirirler. Latent fazın, dilatasyon fazının ve çıkış fazının değişik özellikleri iyi tanınmalıdır.

Analjezinin etkinliği ile güvenilirliği birbiri ile kıyaslanmalıdır. Doğum travayi esnasında analjezi, terapötik girişimler ve ilaçlarla sağlanır. Tedavinin ayni zamanda zarar verme potansiyelinin de olması, fizyolojik bir süreci etkilemeye yönelik çelişkiler yaratmaktadır. Analjezinin bazı riskler taşıyan invazif tekniklerle uygulanmaması önemlidir. Risklerin ve etkinliğin varlığına yönelik son derece değerli ve kapsamlı yayınlara rağmen, kişisel tecrübe ve analjezinin tekniği, etkinlik ile yakından ilişkilidir.

Anatomofizyoloji

Doğum esnasında ağrının transmisyonu ile ilgili nörofizyolojik mekanizmaların Doğum fazlarına göre değişiklik gösterdiği artık iyi bilinen bir gerçektir. İlk fazdaki ağrı, uterusun kasılması ve kollumun dilatasyonuyla ortaya çıkar. Uterus pleksusundaki sempatik lifler, T10-L1 düzeyindeki sinirsel uyarılar yoluyla ağrıyı iletirler. çıkış fazındaki ağrı ise, pelvik ve genital organlardaki gerilime bağlıdır. S2-S4 segmentinde nervus pudendus internus, S1-S3 segmentinde koksiksin arka kutanöz siniri, L1 düzeyinde ilioinguinal sinir, L1-L2 düzeyinde genitokrural sinirin genital dalı afferent sinirleri taşır. Doğum travayindaki değişik fazlar sırasında değişik sinir yapılarının devreye girmesi değişik ağrı tiplerinin oluşmasına neden olur.

Latent faz: Latent faz, düzenli uterus kasılmalarının ortaya çıkması ile baslar, il kez doğum yapanlarda 3-4 cm, çoğul doğum yapanlarda 2-3 cm dilatasyon gerçeklesene kadar sürer. Düzenli kasılmaların karakteristik özelliği her 10-15 dakikada bir 30mmHg’lik bir basınç ile başlaması ve zaman ilerledikçe siklik ve şiddetinin artmasıdır. Bu fazın süresi genelde 4-10 saat arasında değişir. Bu fazda ağrı şiddetlidir. Gebelerin bu dönemdeki tepkileri oldukça farklıdır. Daha önceden Doğum yapmış olanlar, eski tecrübeleri nedeniyle daha hazırlıklıdırlar ve tepkileri daha kontrollüdür. Primiparlar ise neyle karsılaşacaklarını bilmediklerinden anksiyolitik ve analjeziklere gerek duyabilirler.

Dilatasyon fazı: Latent fazın bitmesinden hemen sonra baslar ve serviks tam dilate olana dek sürer. Genelde süresi 2-5 saattir ve 2-5 dakikada bir 30-60 saniye süren, 40-50 mmHg basıncında kasılmalar meydana gelir. Gitgide şiddetlenen tipte bir ağrıdır ve dilatasyon tamamlandığında maksimum düzeyine ulaşır. Bu fazda çok invazif yöntemler ile analjezi uygulamak sakıncalıdır. Kullanılacak analjezi yöntemi, olabildiğince basit olmakla birlikte basarili sonuç alınabilecek bir yöntem olmalıdır.

Çıkış fazı: Genelde 15-20 dakika süren bu fazda, tüm diğer fazlardan daha şiddetli ağrıya yol açan şiddetli kasılmalar söz konusudur. Bir önceki faz ile net bir ayrım yapılamayabilir. Fetüsün iç rotasyonu başladığı anda tamamlandığı kabul edilir. Bu fazda etkin bir analjezi sağlayabilmek için, lumbar ve sakral sinir köklerinde tam blok yapmak gerekir. Böylece gebenin perinesine ve vajinal kanalına lokal anestezik enjeksiyonu yapmadan, epizyotomi de ağrısız bir şekilde mümkün olur.

Ağrı Kontrol Yöntemleri

Sistemik analjezikler

Parenteral analjezi: Eğer daha karmaşık, ancak etkin teknikleri kullanma olanağı yoksa, Doğum travayinin başlangıç fazında ağrının giderilmesi için, basta opioidler olmak üzere parenteral analjezikler basit bir teknik olarak uygulanabilir. Ancak, obstetrik analjezi için geliştirilmiş özel bir ilaç yoktur. Anneye tam Doğum anından önce bu tür bir uygulama yapılmamalıdır. Aksi halde uteroplasental kan akımı nedeniyle fetüste opioidlerin istenmeyen etkileri görülebilir. Özellikle meperidinin erken dönemde veya duyarlı dönemlerde uygulanması ile fetüste beyin hasarının gelişebileceğine ilişkin bulgular vardır.

Hasta kontrollü analjezi: (Patient controlled analgesia=PCA) Bu yöntem, daha invazif analjezi yöntemine maruz kalmak istemeyen hastalar tarafından kullanışlı bulunmaktadır. Bu tip olgularda, PCA aralıklı uygulama ile plazmada terapötik düzeyde neredeyse sabit bir ilaç yoğunluğu sağladığından kayda değer bir avantaj sağlamaktadır.

Inhalasyon analjezisi ve genel anestezi: Doğum travayi analjezisinde ilk kullanılan yöntem budur. Altmışlı yıllarda İngiltere’de Entonox adi verilen ve travay boyunca kadına otomatik olarak, düzenli aralıklarla N2O ve O2 verebilen bir cihaz kullanılmıştır. Benzer sistemlerle trikloretilen, metoksifluran ve enfluran da kullanılmıştır. Vajinal doğumlarda genel anestezi sık uygulanmaktadır. Trakeal entübasyon ve mide içeriğinin aspire edilmesi riskini de taşıdığından anne için önemli bir sorundur. Tam bebeğin çıkım anında bu yöntemin uygulanması birçok avantaj ve dezavantajı beraberinde getirmektedir. Anne için yukarıda sayılan risklerin yani sıra yenidoganda depresyon oluşabilir, anne ile bebeğin ilk temasını imkansız hale getirir. Tüm bunlardan dolayı inhalasyon analjezisi ve genel anestezi Doğum analjezisi için birinci sırada tercih edilecek yöntemler değildir.

Bölgesel analjezi

Subaraknoid analjezi: Alet kullanımını gerektiren vajinal doğumlarda, plasentanın çıkması için yapılan el ile müdahalelerde ve epizyotomi dikilmesi esnasında bu yöntem yararlıdır. Bu uygulamanın sinirli olması ve Doğum tamamlandığında analjezinin etkisinin ortadan kalkmış olması beklenir. Bu amaçla lidokain, tetrakain ve bupivakain gibi lokal anestezikler ya da opioidler kullanılabilir. Yöntemin el mahareti gerektirmesi, bu konuda bilinenlerin azlığı, istenmeyen etkiler yaygın kullanımını engellemektedir.

Epidural analjezi: Epidural analjezi tekniği, doğum travayi sırasında oluşan ağrıyı giderebildiği gibi annenin doğum olayına hem fiziksel hem de duygusal olarak katılmasını sağladığından günümüzde en fazla kabul gören doğum analjezisi yöntemidir. Bu katılım hem anne hem de bebek açısından yararlı olmaktadır. Annede hiperventilasyon ve asidoz azalmakta, oksijen tüketimi azaldığı için oksijen gereksinimi de düşmektedir. ağrı duyumunun ortadan kalkması, stres hormonları ve katekolaminlerin kontrolsüz bir şekilde yükselmesini de engellemekte, böylece uteroplasental dolaşıma ve uterus kasılmalarına büyük yarar sağlanmaktadır. Yöntemin jinekolog için de yararlı noktaları vardır. Herhangi bir operasyon (Ör. Sezaryen ameliyatı) ya da rahim boşluğunun postpartum revizyonu gerektiğinde genel anesteziye ihtiyaç duyulmaz.

Epidural analjezinin tarihçesine bakıldığında, obstetrikte kullanımının geçtiğimiz yüzyılda şans eseri başladığını görürüz. Yaygınlaşması ise ancak 1930’dan sonra gerçekleşmiştir. Kullanımına ilişkin ilk bilimsel çalışmalar Cleland (1933), Graffagnino (1938) ve Flowers (1940) tarafından yapılmıştır.

Daha sonra yapılan çalışmalarla kadın genital organlarının innervasyonu ile ilgili birçok bilgiye ulaşılmış ve paravertebral düzeyde ve epidural olarak selektif blokaj tekniği ortaya çıkmıştır. Kateterleri değişik düzeylere yerleştirmek suretiyle uterusun, doğum kanalının ve doğum ile ilgili tüm organların farklı innervasyonları olduğu gösterilmiştir.

Lokal anestezikler epidural analjezi için kullanılan en ideal droglardır. Lokal anesteziklerin kullanımıyla fetüse ilişkin herhangi bir olumsuz süreç yaşanmaz, motor işlevler bozulmaz ve yenidoğan üzerinde herhangi bir etki görülmez. Karın ve perineal kasların işlevlerinin korunması sayesinde normal fleksiyon ve rotasyonda aksama olmaz, çıkım esnasında da güç kaybı gelişmez. Lokal anestezik ilaçlar tek baslarına veya adrenalin gibi başka ilaçlarla birlikte kullanılabilirler.

Bugün tüm dünyada etki süresi uzun olan lokal anesteziklerin kullanılması kabul görmektedir. Bupivakain ve ropivakain en sık kullanılanlardır. Epidural analjezi travayin doğal seyri içinde başlangıç aşamasında yapılabilir. başlangıç fazında analjezi için düşük konsantrasyonlar yeterlidir. Bu fazda, uterustan gelen iletileri taşıyan miyelinsiz C liflerinin blokajı gerekir. düşük yoğunluktaki uygulama motor blokajı ve sakral liflerde erken blokajı önler.

Travayin son fazında ise A delta tipi miyelinli liflerin blokajı önem kazanır. Bu dönemde daha konsantre lokal anestezik solüsyonları kullanmak gerekir. Opioidlerin düşük yoğunluklu lokal anesteziklere eklenmesi blokajın gerçekleşme süresini kısaltır, analjezinin gücünü arttırır ve kullanılan lokal anestezik miktarının daha da az olmasına olanak sağlar. Yeni doğan üzerinde de herhangi bir olumsuz etki izlenmemiştir.

Doğum travayina etkisi: Devamlı epidural analjezinin sezaryen gerekliliğini arttırdığına ilişkin veriler mevcuttur. bazı analizlerde ve çalışmalarda ise farklı sonuçlar alınmıştır. Halihazırdaki bazı çalışmalarda hem primipar hem de multiparlarda epidural analjezi ile forseps uygulaması sıklığında azalma olduğu gösterilmiştir.

Travay başladıktan sonra analjezinin uygulanması, sanılanın aksine süreyi uzatıcı değil kısaltıcı etki yapmaktadır. Dilatasyon fazı süresince, pelvis tabanındaki kasılmalar, ıkınma hissi olarak algılanır (Ferguson refleksi). Epidural analjezi ile sakral motor kökler bloke edilmiş ise bu refleks inhibe olur. Abdominal motor blokaj var ise annenin ıkınma hissi de kaybolur. Perineal duyarlılığın tamamen kaybolması latent fazdan dilatasyon fazına geçişi maskeleyebilir. Ancak doğumu kontrol eden uterus kasılmaları hasta tarafından da uyarılarak çıkımın hızlanması sağlanır ve böylece kasılmalardan maksimum yarar sağlanmış olur.

Abdominal ve pelvis tabanındaki kasların yoğun motor blokajı ıkınma refleksinde önemli ölçüde kayıp meydana getirir. Pelvis tabanındaki kaslarda tonus kaybı olması bebeğin rotasyonunu da geciktirerek ölümcül sonuçlara yol açabilir. Motor blokaj anal elavatör kaslarda hipotoniye yol açtığından ıkınma refleksi yok olur ve çıkım fazı uzar. Ancak sayılan tüm bu olumsuzluklara rağmen, düşük yoğunluklu lokal anesteziklerin kullanılmasıyla travayin dinamiklerini değiştirecek boyutta motor blokaj oluşması ihtimali düşüktür. Bu şekilde ıkınma refleksi devam eder, pelvik ve abdominal kasların tonusu etkilenmediğinden iç rotasyon da gerçekleşir.

Dilatasyon ve çıkım fazlarında anne ve bebek için her zaman var olan asidoz gelişmesi riski epidural analjezi uygulaması ile azalır. Dilatasyon fazının 120 dakikadan uzun sürmesiyle perinatal mortalitenin, çıkım fazının 30 dakikadan uzun sürmesiyle de fetal asidoz riskinin arttığı bildirilmiştir. %0.125 bupivakain uygulamasının çıkım fazını 6.80 dakika kadar kısalttığı kanıtlanmıştır.

Fetüs, anne ve yenidogan üzerindeki etkisi: Son yıllarda yapılan birçok çalışmada epidural anestezinin hem anne hem fetüs hem de yenidogan için avantajları gösterilmiştir. Travayin normal fizyolojisinin bozulmaması, oksijen tüketiminin azalması, anne ve fetüste pO2’nin yükselmesine, asidoz riskinin düşmesine ve katekolamin salgısının azalmasına neden olarak yarar sağlamaktadır. Ancak, uygun şekilde yapılmayan analjeziden sonra oluşan hipotansiyon nedeniyle uterusta hipoperfüzyon geliştiği, bunun da fetüste asidoz ve hipoksiye yol açtığı bilinmektedir. Ayrıca yanlışlıkla intravasküler lokal anestezik uygulaması, önemli ölçüde uterus hipotonisine ve hipoperfüzyona yol açmaktadır. Fetüs depresyonunun indirekt sorumlusu olan bu nedenler, blokaj tekniğinin doğru uygulanması ile ortadan kalkmakta ve komplikasyonlar önlenebilmektedir. yapılan bazı çalışmalarda lokal anestezigin etkisine bağlı olarak yenidoganda hayatin ilk saatlerinde kas tonusunda geçici bir azalma görülmüştür. Ancak daha sonra yapılan kontrollü çalışmalarda, bunun anestezik maddenin etkisinden değil, epidural analjeziye bağlı olarak yenidoganın daha az strese girmesinden kaynaklandığı ortaya konmuştur.

Riskli vajinal doğumlarda epidural analjezi: Yıllarca riskli vajinal doğumlarda (preeklampsi, diabet, prematür doğum, ikiz gebelik, ters geliş gibi) epidural analjezinin tehlikeli olabileceği düşünülmüş olmasına rağmen, 80’li yıllardan itibaren bu düşünce tam tersine dönmüştür. Bu gibi durumlarda etkin epidural analjezi, travay süresini kısalttığından ve fizyolojik dengeyi koruduğundan güvenliği daha da arttırmaktadır. Ancak diabetli veya preeklampsili hastalarda epidural anestezi %77 oranında hipotansiyon ve uteroplasental kanama riski taşımaktadır. İlacın uygulanma şekilleri: Lokal anestezik uygulaması bolus tarzında enjeksiyon seklinde yapılır. Ancak, gelişen teknoloji sayesinde Doğum travayinda uygulanan yöntemlerde de bazı değişiklikler olmuştur. Günümüzde en yeni uygulama sürekli infüzyon yolu ile hasta kontrollü epidural analjezi yöntemleridir. Sürekli infüzyon yönteminde lokal anestezik başlangıçta bolus tarzında verildikten sonra, programlanabilir özel bir perfüzatörle epidural yoldan sürekli infüzyon uygulamasına geçilir. Bu teknik ile minör tasiflaksiye neden olan kesintiler olmaksızın sürekli analjezi sağlanır. Sürekli uygulama ile ilacın plazma yoğunluğu, aralıklı uygulamaya oranla daha sabit bir düzey izler. Hasta kontrollü epidural analjezi yönteminde ise epidural katetere bir pompa bağlanmıştır. Hasta gerek duydukça bu pompa aracılığıyla kendisine bolus tarzında uygulama yapabilmektedir. Pompanın ne kadar ilaç vereceği de doz aşımı yaratmayacak şekilde önceden programlanmıştır. Bu teknik son derece kullanışlı ve etkin bir tekniktir. Sürekli infüzyon yolu ile uygulamanın sağladığı avantajlara sahip olduğu gibi daha da düşük dozda ilaç kullanılması gibi bir üstünlüğü de vardır.

Obstetrik analjezi için kombine spinal-epidural blokaj da kullanılabilir. Bu tekniğin en önemli avantajları etkinin çabuk başlaması ve motor işlevlerde belirgin azalma olmaksızın mükemmel bir analjezi sağlamasıdır. Hastanın travay boyunca hareket etmesine olanak sağladığı için yürünebilen epidural diye anılır. Kombine spinal-epidural analjezi giderek yaygınlaşmakta ve etkinliğini kanıtlamaktadır.

Comments are closed.