Menu

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMLARI VE FİBROMİYALJİ

Miyofasyal ağrı sendromları ve fibromiyalji birbirine benzer özellik taşımakla birlikte mutlaka ayrı değerlendirilmesi gereken, kas sisteminden kaynaklanan iki ağrı sendromudur. Hekimin bu iki ayrı sendromu ayırt edebilmesi kolay değildir.

Miyofasyal Ağrı Sendromu

Miyofasyal ağrı sendromunun tanı ve tedavisinde ayrı bir yer tutan Travel ve Simons, bu sendromu “kaslar içerisinde triger (tetik) noktalardan kaynaklanan ağrı ve ilgili disfonksiyonlardır” şeklinde tanımlamışlardır.

Miyofasyal ağrı sendromu triger noktalardan kaynaklanan bölgesel bir ağrı sendromudur. Bu hassas nokta palpe edildiğinde yansıyan ağrı ortaya çıkar. En sık görüldüğü yerler boyun, omuz, kollar, yüz ve baş, bel kaslardır. Ağrı künt ya da sızlayıcı ağrılardan, bıçak saplayıcı keskin ağrılara kadar değişkenlik gösterebilir. ağrı ile birlikte hareket kısıtlılığı, yorgunluk, parestezi, bulantı, baş dönmesi, depresyon ve anksiyete görülebilir.

Triger noktalarda laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile herhangi bir bozukluk saptanamaz. EMG’de de herhangi bir değişiklik görülmez.

Miyofasyal triger noktaların tanı kriterleri şunlardır: 1. Majör kriterler a. Bir noktada ağrı b. Kas içerisinde ele gelen “taut bant” c. Kas içerisinde belirli bölgelerde hassasiyet d. Baskı uygulandığında kastaki noktanın tetiklediği uzak bölgeye yayılan ağrı e. Triger nokta üzerinde ağrı f. Hareket kısıtlılığı g. Kasta zafiyet h. Otonom sinir sistemi bozuklukları (piloereksiyon ve deri değişiklikleri) 2. Minör kriterler a. Sıçrama bulgusu b. Lokal “twitch response” c. Ağrının germe, dondurma ya da triger nokta enjeksiyonu ile azalması

Miyofasyal ağrı sendromunda, ağrılı kas üzerindeki taut bant genellikle palpe edilebilir. Bu noktaya basıldığında hasta, “Sıçrama bulgusu” adını verdiğimiz şekilde sıçrar. Taut bandın büyüklüğü 2 mm ile 5 mm kadardır. Palpasyonla lokal “twitch response” adını verdiğimiz bir kasılma biçimi (seğirme) gözlenebilir. Tutulan kaslarda yorgunluk, zafiyet, kasılma ve hareket kısıtlılığı vardır. Hastada her kas için yansıyan ağrı noktaları vardır. Örneğin sternokleidomastoid kas üzerindeki triger noktaya basınca ağrı şakaklara kadar yayılabilir.

Miyofasyal noktaların en sık görüldüğü yerler suboksipital kas, C5-C6 düzeyinde anterior servikal kaslar, anterior trapez kas, supraspinatus kasları, ikinci interkostal aralık düzeyinde parasternal kaslar, lateral epikondil, gluteus kompleksinin üst dış kadranı, kalçanın üst trokanteri, diz çevresi, ayak baldırı çevresidir.

Psikolojik sorunlar, davranış bozuklukları, genel sağlık durumunun bozuk olması, travma gibi etkenler sorumlu tutulur. Laboratuar testleri normaldir.

Miyofasyal ağrı sendromları refleks sempatik distrofi, bursit, tenisçi dirseği, torakoabdominal entrapman nöropatileri, metabolik miyopatiler, hiperparatiroidi, erken dönemde konnektif doku hastalıkları, polimiyaljiya romatika (yaşlılarda temporal arterit), osteoartrit ve parkinsonizm ile karışabilir.

 

Triger noktanın özellikleri

Triger nokta iskelet kasındaki taut bant içinde hiperirritabl bir noktadır. Üzerine basıldığı zaman hassastır ve ağrı bu noktadan başka bölgelere doğru yayılır. Ağrı sırasında otonom sinir sistemi bulguları ortaya çıkabilir veya çıkmayabilir. Normal kaslarda triger nokta bulunmaz. Ağrının yayıldığı bölge kasa göre dağılım gösterir ve ağrının nereye yayılacağı genellikle bilinir.

Triger noktanın fiziksel muayenesi

Taut bandı palpe edebilmek için kas taut bandın lifleri gerilene kadar kasılır. Bu kasılma sırasında lokal bir rahatsızlık meydana gelir fakat ağrı yansımaz. Önce yatay bir palpasyonla taut bandın ele gelmesi sağlanır. Daha sonra işaret ve başparmaklar arasına alınır. Sternokleidomastoid, latismus dorsi, biseps braki, pektoralis majör ve minör kaslarında bu muayene kolaylıkla yapılır. Parmaklar arasında taut bant oynanırken twitch response ortaya çıkabilir. Bu sırada hastada sıçrama bulgusu (jump sign) ve ağrının yayıldığı görülür. Bazen hissizlik, karıncalanma, hiperestezi veya hipoestezi gelişebilir. Triger nokta üzerine aşırı basınç bazen ağrının haftalarca ortadan kaybolmasına yol açabilir.

Aktif bir triger nokta varsa ağrı ve kas spazmı gelişir. Bu sırada kasın bulunduğu bölgede hareket kısıtlılığı meydana gelir. Miyofasyal triger noktanın dağılım bölgesinde otonom hiperaktivite gelişebilir. Bu bölgede vazomotor ve sudomotor aktivite artar.

 

Miyofasyal ağrılarda en çok tutulan kaslar

Sternokleidomastoid kas

Sternokleidomastaoid kas klaviküler ve sternal dallara ayrılır. Sternokleidomastoid kasın iyice belirgin hale gelmesi için başın karşı tarafa rotasyonu gerekir.

Sternokleidomastoid kas üzerindeki yansıma noktaları kasın dallarına göre farklılık gösterir (Sekil 1). Sternal dalda ağrı verteks, oksiput, yanak, gözün üzeri ve sternuma yayılır. Göz ve yüze dağılan ağrı aynı sinüziti andırır. Klaviküler bölgedeki noktalar ise baş ağrısı, kulak ağrısı ve baş dönmesine yol açar.Sternokleidomastoid kas üzerindeki triger noktalara triger nokta enjeksiyonu başarılı sonuçlar verir.

Trapez kası

Belki de en çok spazm görülen kas trapez kastır. Bu kasın lifleri oksiput, klaviküla, akromion ve skapulanın spinasına yapışır (Sekil 2). Trapez kasın üst bölgesindeki triger noktalardan kalkan uyaranlar boyun, şakak ve kulağın arkasına yayılır. Alt bölgedekiler ise boyun, supraskapular, interskapular bölgelere yayılır. Orta bölgedekiler ise T4-T12 arasındaki vertebralara doğru yayılım gösterir.

Levator skapula kası

Levator skapula kası “sert boyun”dan şikayetin temel nedenidir. Kas ilk dört servikal vertebranın transvers çıkıntılarına yapışır. Triger noktalarından kaynaklanan ağrı boyuna ve skapulaya doğru yayılır (Sekil 3) . Özellikle iki triger noktaya enjeksiyon yapılır; kasın üst kenarı ve alt kenarına enjeksiyon uygulanır.

Romboid major ve minör kaslar

Romboid kaslar omuz hareketlerinde önemli rol oynar. Romboid kasların triger noktaları skapulanın vertebraya yakın kenarında bulunur ve palpe edilebilir.

Arka servikal kaslar

Bu grupta semispinalis kapitis, semispinalis servisis, longismus kapitis, multifidus, rotatorlar ve suboksipital kaslar bulunur. Bu kasların görevi boynun ekstansiyon ve rotasyonudur. Bu bölgedeki kaslardan yayılan ağrı boyuna, oksipital bölgeye, omuz ve kola yayılır, boynun fleksiyon ve ekstansiyonunu engeller. Triger noktalar C1-C2, C4-C5 bölgelerinde transvers çıkıntıların 2-3 cm yanında bulunurlar.

Bel ve kalça bölgesinin triger noktaları

Yüzeyel tabaka

Yüzeyel paraspinal kaslar ya da diğer adı ile erektor spina kaslarından oluşur. Bu grupta longismus torasis ve iliokostalis lumborum kasları vardır. Hastanın muayenesinde hasta belde kısıtlılıktan ve Ağrının bele, kalçaya ve sakroiliak bölgeye yayılmasından yakınır. Triger noktalar genellikle L1 seviyesindedir.

Orta tabaka

Orta tabakada multifidus kasları, piriformis kası, iliopsoas kası ve kuadratus lumborum kası vardır. Özellikle piriformis, iliopsoas ve kuadratus lumborum kaslarında triger nokta enjeksiyonları enjeksiyon tekniği yönünden de önem taşır.

Multifidus kasları

Multifidus kaslarındaki triger noktalar L2, S1 ve S4 seviyelerinde yer alır. Enjeksiyon sırasında yüzeyel kalmak ve aşırı derine inmemek gerekir. Aksi taktirde intratekal enjeksiyon olasılığı vardır.

Piriformis kası

Piriformis kasının bir ucu sakruma yapışır, diğer uç büyük siyatik foramenden geçtikten sonra büyük trokantere yapışır. Ağrı ya kas ağrısıdır ya da damar ve sinirlerin sıkışmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Sakroiliak ekleme, kalçanın proksimal üçte ikisine yayılır. Entrapman sırasında siyatik sinir ve damarlar, pudental sinir ve damarlar, posterior femoral sinir sıkışabilir.

Iliopsoas kası

Iliopsoas ve kuadratus lumborum kasları failed back sendromunda devreye girerler. Psoas majör kasından kaynaklanan ağrı aynı tarafta torasik bölgeden sakroiliak bölgeye kadar yayılır. Bazen de kalçalara kadar iner. Iliak kastan kaynaklanan ağrı ise bacağın ön kısmı ve kasıkta hissedilir. Kalçanın fleksiyonu iliak ve psoas majör kasının temel işlevidir. Psoas kası oturma, ayakta durma ve postürün korunmasında büyük işlev görür. Aktif bacak kaldırma testinde ağrı ortaya çıkar. Lateral dekübit pozisyonunda bacağın kalçadan ekstansiyonu da ağrı yaratır. Üç noktada triger nokta saptanır. Femoral üçgenin yan kenarında derinde trokantere basılması iliakus ve psoas kaslarında hassasiyet yaratır.Üstteki iliak kas lifleri anterior superior iliak spinanin arkasında ileum üzerinde palpe edilebilir. Psoas kas hassasiyeti ise psoas kası medialden lumbar spinaya sıkıştırarak incelenir.

Kuadratus lumborum kası

Kuadratus lumborum bel ağrısındaki en önemli kaynaklardan birisidir. Bu kas üç değişik yapıya; ileuma, 12. kaburgaya ve üst dört lumbar vertebranın tranvers çıkıntılarına yapışır. Lumbar omurganın fleksiyonunu ve stabilizasyonunu sağlar. Kuadratus lumborum kasının spazmına bağlı belirtiler, özellikle ağırlık bindiğinde artan bel ağrısı, yatakta dönerken rahatsızlık şeklinde ortaya çıkar. Öksürme ve hapşırma ile ağrı artabilir. Triger nokta muayenesi hasta yüzüstü yatırılarak yapılır. İkisi yüzeyel, ikisi derin dört triger nokta vardır.12. kaburganın hemen altında L1 spinöz çıkıntısının 5-6 cm lateralinde birinci nokta vardır. L4 düzeyinde posterior iliak kristanin 1-2 cm yukarısında büyük trokantere yansıyan ağrıya yol açan ikinci triger nokta vardır. Derin triger noktalar L2-L3 transvers çıkıntının hemen yanında, posterior iliak spinanin 2 cm üzerinde palpe edilir ve ağrı sakroiliak ekleme, alt kalçaya yansır. Enjeksiyon L3-L4 seviyesinde, iliak kristanın hemen üzerinden yapılır. Transvers prosesin hemen 1 cm altında ele gelen noktalara lokal anestetik enjekte edilir. Fibromiyalji

Fibromiyalji kas sisteminin yaygın ağrı ve yorgunluğudur. Kaslarda sızlama ve sertlik, belirli noktalarda palpasyonla hassasiyet vardır. Fibromiyalji primer, sekonder ve konkomitan olarak üçe ayrılır. Primer fibromiyalji altta yatan bir nedenin saptanamadığı durumlardır. Sekonder fibromiyalji aktif romatoid artrit veya hipotiroidizm gibi altta bir nedenin bulunduğu durumlardır. Konkomitan fibromiyalji ise primer fibromiyaljinin yanı sıra altta başka bir nedenin de birlikte olduğu durumlardır. Sözü edilen fibromiyalji tipleri arasında belirgin bir farklılık yoktur.

Fibromiyalji genellikle kadınlarda ve 40-50 yaş grubunda görülür. Vücudun çeşitli bölgelerinde kas iskelet sisteminde ağrı, dokularda sertlik ve şişlik hissi, sabah yorgunluğu ve genel yorgunluk, uyku bozukluğu, belirli bölgelerde parestezi, anksiyete, baş ağrısı, dismenore, irritabl bağırsak sendromu, genel depresyon görülebilir.

Fiziksel muayenede belirgin bulgular yoktur. Sadece kaslarda hassasiyet olabilir. Ayrıca yüzeysel hiperemi, deride renk değişikliği olabilir. Altta yatan bir hastalık varsa kaslarda şişlik, eklem hareketinde kısıtlılık, sensoryal fonksiyonlarda ve reflekslerde değişiklik görülebilir.

Amerikan Romatoloji Koleji tarafından belirlenen fibromiyalji kriterleri aşağıdaki gibidir: a. Yaygın ağrı anamnezi Tanım: Sağ kol, sol kol, üst bel, alt bel ve kalça bölgelerinin en az üçünde yaygın ağrı. b. Palpasyonla aşağıdaki 18 hassas noktanın 11’inde ağrı (4 kg kadar ağırlık vererek parmak ile palpasyon uygulanır) (Sekil 4). Ø Oksipital: bilateral, suboksipital bölgelerde hassasiyet Ø Alt servikal: bilateral, C5-C7 seviyesinde intertansvers aralıkların ön yüzünde hassas bölgeler Ø Trapez: bilateral, üst sinirin ortasında Ø Supraspinatus: bilateral, spina skapulanın medial kenarının yanında Ø İkinci kaburga: bilateral, ikinci kostokondral eklemde ve bunların üst yüzeylerinde Ø Lateral epikondil: bilateral, epikondilin 2 cm distalinde Ø Gluteal: bilateral, kalçanın üst dış kadranında, kasın ön kıvrımında Ø Büyük trokanter: bilateral, trokanterik çıkıntının arka tarafında Ø Diz: bilateral, eklem çizgisinin medial tarafındaki yağlı bölgede

 

Miyofasyal ağrı ve fibromiyaljinin farklılıkları

Her iki ağrı sendromu birbirine benzemekle birlikte ayrı birer sendrom olarak değerlendirilmektedir. Miyofasyal ağrı sendromunda taut bant ele gelirken, fibromiyalji daha yaygın bir özellik göstermektedir. Miyofasyal ağrı sendromu daha akut seyrederken fibromiyalji kronik özellik gösterir. Miyofasyal ağrı sendromunda daha az sayıda nokta vardır. Fibromiyaljide ise en az 11 noktanın bulunması gerekir. Yorgunluk ve uyku bozukluğu fibromiyaljide daha belirgindir. Baş ağrısı fibromiyaljide daha sık görülür. Irritabl kolon yine fibromiyaljide daha sıktır.

Comments are closed.