Menu

PELVİK PERİNEAL AĞRI

Anatomik oluşumu nedeniyle pelvik perineal ağrı (PPP), birçok değişik nedenden kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenle tam bir tanımını yapmak güçtür. Pelvik veya perineal bölgenin akut veya kronik ağrılarının tedavisi, ortaya çıkan fonksiyonel rahatsızlıklardan dolayı hem medikal hem de cerrahi yöntemler içeren zengin bir çeşitlilik sunar.

Anatomik yapıdan dolayı ağrı tek başına anorektal, vulvovajinal, ürogenital kökenli olabildiği gibi kombine de olabilir. Ağrı hem periferik sinir kökenli hem de osteoartiküler kökenli olabildiğinden “esansiyel ve idiyopatik” bir ağrıdır. Beraberinde psikolojik veya psikiyatrik sorunları da taşıyor olabilir.

Etioloji          Gastrointestinal sistemin inflamatuar hastalıklarının (divertikülit, apandisit, kolitis ülseroza) yanı sıra spastik durumlar (spastik kolon), dermatozlar, ragatlar, apseler, perianal fistül, hemoroid, veya neoplaziler de ağrıya neden olabilir. Genitoüriner enfeksiyonlar, sekonder kolikler, mesane veya prostat tümörleri hep ağrıyla kendilerini gösterir. Kadın genital sisteminden kaynaklanan enfeksiyonlar ve tümörlerin yanı sıra endometriozis de ağrı nedenleri arasında sayılmalıdır.

Pelvik perineal ağrının oluşumundan periferik sinir sistemi sorumludur. Intraabdominal yer kaplayan oluşumların sinirlere bası yapması veya sikatrisler de ağrı duyumuna neden olurlar.

Sakrokoksigal eklemdeki lezyonlar da ağrı yapabilir. Tüm bu ağrı nedenlerini yanında özellikle etiyolojsinde malign bir olay olmayan pelvik perineal ağrıların psikolojik kökenli olması mümkündür.

Malign Olmayan Vulvovajinal Ağrı

20’li yaşlardan başlayarak giderek artan bir sıklıkta vulvovajinal patolojilere bağlı ağrılar ortaya çıkar. Ağrının organik bir patolojiden, işlevsel bir bozukluktan ya da psikolojik bir durumdan köken alıp almadığını iyice netleştirmek için hem ayrıntılı anamnez alınmalı, hem de fizik muayene, ne kadar rahatsız edici olsa da geniş kapsamlı tutulmalıdır.

Ağrılı hastanın sorgulanması sonucu genelde sistit veya mesane ağrısı tanısı konur. Sosyal ve kültürel olarak sistit ve sistodini sonucu ortaya çıkan vajinit, vulvit, vulvodini ve disparoni gibi sorunlar çok fazla gündeme getirilmediğinden soruna başka sorunlar da eklenir ve olay büyür. Çocukluk, ergenlik çağı, ailevi ve sosyal yaşantı, seksüel alışkanlıklar hakkında ayrıntılı anamnez almak büyük önem taşır. Yapılan çeşitli araştırmalarda, kronik pelvik ağrısı olan hastaların %50’sinde anamnezde seksüel taciz ve kötüye kullanım olduğu saptanmıştır.

Enfeksiyonların vulvovajinal ağrılara en çok neden olan problem olduğuna dair yaygın bir inanış vardır. Bunlar, hem aerob hem de anaerob bakterilerin birlikte oluşturduğu, güçlükle tedavi edilebilen ve tekrarlayıcı enfeksiyonlardır. Akut fazda ortaya çıkan bulgular arasında yüksek ateş, vajinada rijidite, şiddetli ağrı ve cinsel ilişki sırasında ağrı sayılabilir. Abdominal ve pelvik ağrı kötü kokulu bir akıntı, dizüri ve ateş ile birlikte görülür. Oral veya parenteral antibiyotik tedavisi uygulanır.

Tekrarlayan Ağrı

Pelviperineal bölgede tekrarlayan ağrının varlığı osteoartiküler, musküler, sinirsel veya damarsal kökenli bir hastalığı gösterebilir. Pelvik perineal ağrılar zaman zaman parsiyel veya total histerektomi, ovariektomi sonrasında da oluşabilir. Bu ağrı, ekstremite amputasyonları sonrasında görülen tabloya çok benzer. Bazı çalışmalarda bu ağrılardan “uterus fantomu” olarak da söz edilir.

Rektum Kanserinde Pelvik Perineal Ağrı

Rektum kanserlerinde akut olarak çok şiddetli ağrı gelişir. Uygun cerrahi girişim ile neoplazilerin rezeksiyonu sonucunda ağrı azalacaktır. İleri dönemde ise lokal rezidivler veya küçük de olsa metastazlar değişik karakterde ağrıya yol açarlar. Ağrı; sinir kökünün, pleksusun, periferik sinirlerin, kan veya lenf damarlarının, kemik yapıların, visseranın tutulduğunun işareti olabilir.

Rektum kanserlerinde oluşan ağrının visseral komponenti hastalığın ilk aşamalarında ortaya çıkar. Ağrı somatik hale gelince, tanımlanması ve ifade edilmesi de daha güçleşir. Visseral ağrıların semptomatolojisi içi boş organların ağrılarını andırdığından asıl hastalığı gölgeleyen, etkilenen organın ayırt edilmesini güçleştiren bir tablo gelişir. Bu tip ağrılar için “tekrarlayan ağrı” tanımı kullanılabilir. Visseral ağrı zamanla derinleşip, şiddetlenir, bölgesel perianal spazm ve tenezm ile birlikte görülebilir. hastalığın başlangıç aşamasında, rektum bölgesindeki rahatsızlığın tek belirtisi ağrı olabilir. Hastaya ağrının niteliği sorulduğunda endişe ve korkunun ön planda olduğu, hatta kendilerini son derece umutsuz hissettikleri gözlenir. Sorunun psikolojik boyutu ve endişe hali, ağrı tedavisini güçleştiren, sosyal dengeyi bozan, hastanın hayatla bağının kesilmesine neden olan bir unsurdur.

İleri dönemdeki rektum kanseri ağrısını kesebilmek için NSAI ilaçların ve/veya oral narkotik analjeziklerin uygulanması, elektronik mikro pompa veya elastometri ile deri altı veya spinal yoldan devamlı infüzyon yolu ile narkotik analjeziklerin verilmesi, nörolitik blokaj gibi özel analjezi tekniklerini uygulamak gerekir.

Alt Genital Organların Kanserinde Pelvik Perineal Ağrı

Over tümörleri dışındaki tüm genital tümörlerde başlangıçta sadece rahatsız edici boyutta olan, genellikle visseral karakterde ağrı söz konusudur. Bonica’ya göre pelvik perineal ağrıların %75’i alt pelvis organlarında tümör varlığının göstergesidir.

Perineal ağrıların üçte biri, alt genital organlardaki tümörün başlangıç bulgusudur. Bu durumda yapılması gereken iki şey vardır: Birincisi ağrıyı yok etmek, ikincisi tümörün yayılışını ve gelişimini durdurarak, kitlesini mümkün olduğunca azaltmaktır.

Bu amaçlara ulaşabilmek için özel tedaviler uygulanmalıdır (kemoterapi, radyoterapi, hormon tedavisi). Aynı zamanda palyatif bir bakım programına da başlamak gerekir.

Cerrahi girişimler, radyoterapi, kemoterapi neoplazi tedavilerinin en önemli yöntemleridir. Bu işlemlerin her biri pelvis ve perinede az ya da çok ağrıya yol açar. Başka hastalığı olmayan ve uzun yaşam süresi beklenen hastalarda seçilecek analjezi tekniği geçerli ve uzun vadede etkili olan bir teknik olmalıdır. Ağrı tedavisi için başlangıçta bilinen ilaçlar uygulanır (NSAI ilaçlar, opioidler, koanaljezik adjuvanlar). Gerekirse daha karmaşık ve invazif olan ağrı kontrol yöntemleri denenir (anestetik veya nörolitik sinir bloğu, intratekal olarak sürekli ilaç verilmesini sağlayacak bir pompa yerleştirilmesi vb.).

Ürolojik Kökenli Kanserlerde Cerrahi Girişimler ve Pelvik Perineal Ağrı

Ürolojik kökenli ilerlemiş kanserlerde oluşan pelvik perineal ağrı; perineden veya perine kaslarından, fasyalarından veya kemik doku arasından geçen organların infiltrasyonundan kaynaklanır. Duysal veya mikst sinir liflerinin bol bulunduğu iskiyopubik dal ve siyatik sinir forameni bu ağrıya en duyarlı bölgelerdir. Tümöre yönelik cerrahi girişimlerden sonra ağrı bulgusunun kontrol edilebilmesi için hem bu iki sinir dalında maksimal analjezi sağlanmalı hem de lenf nodülleri çıkarılmalıdır. Duysal veya mikst sinirlerin tutulumunun var olup olmadığı ürolojide önem taşımaktadır. Radikal uygulamaların imkansız olduğu durumlar vardır.

En fazla risk altındaki sinirler genitofemoral, iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirlerdir. Obturator ve lumbosakral lifler de tümöre bağlı olarak risk altında sayılabilir. Pelvis tabanındaki olaylarda ise siyatik sinirin az veya çok tutulumu olabilir. Sinir infiltrasyonu veya hasarı olan bölgelerdeki tümöral ilerleme cerrahi girişimler ile ortadan kaldırılabilir (yaygın lenfadenektomi ile) ve böylece sinirsel yapılara verilebilecek zarardan kaçınılmış olunur.

 

 

Periferik Sinir Sistemi Hasarına Bağlı Malign Olmayan Pelvik Perineal Ağrı

Sinir kökü sıkışması sendromu ve kauda ekina sendromu: Perineal ağrının varlığı, sakral sinir kökünün sıkışmasından veya irritasyonundan kaynaklanan uyarıların göstergesi olabilir. Sinirlerin sıkışması, omurga içinde peridural boşluktaki spinal sinirlerde meydana gelir. Perineal ağrının başlıca nedeni sinir kökü basısı ve intervertebral disklerde oluşan hernilerdir. Sinir sıkışması lumbar ve sakral omurlarda meydana gelmişse olaya kauda ekina sendromu adı verilir. Genelde spondilolistezis varlığı söz konusudur ve spondilite bağlı olarak omurga kanalı daralmıştır. Spondilite bağlı perineal ağrı lumbar düzeydeki konjugasyon forameni veya sakral foramen düzeyinde daralma olduğunun göstergesidir. Perineal ağrı, sakral veya koksigeal sinir köklerinin araknoidit nedeniyle oluşan fibröz bir kılıf içinde sıkışmasına bağlı da olabilir.

Ağrı bulgusunun önemi, operasyonlardan sonra nörolojik bir hasarın göstergesi olmasından da kaynaklanır. Diskektomi, perkütan ilaç uygulayarak veya cerrahi yoldan yapışıklığın lizisi, vertebral peridural kolon stabilizasyonu gibi yöntemler ile patoloji düzeltilmeye çalışılır. Perineal ağrı, sadece konservatif tedavi uygulanabilen sfinkter kusuru ve motilite bozukluklarına eşlik ediyor olabilir. NSAI ilaçlar, lokal anestetikler ile peridural infiltrasyon, steroid uygulaması veya fizyoterapi uygulanması gerekir. Tedavi seçeneklerinden bir diğeri de perkütan peridurolizistir.

Pleksus sendromu ve periferik sinir sendromu: Pelvik perineal ağrının nedeni nonmalign bir oluşum ya da şiddetli bir travma olabilir. Travma sonucu oluşan kırıklar; kompresyona, kontüzyona, dislokasyona ve sinir sıkışmasına neden olabilir. İskelet ve sinir yapılar arasındaki yakın anatomik ilişki, travmadan hemen sonra veya çok sonra ortaya çıkan nörolojik ağrının nedenini açıklayabilir. Posttravmatik perineal ağrının tedavisi profilaktik olmalıdır.

Eklem ve Kemik Hastalıklarına Bağlı Malign Olmayan Pelvik Perineal Ağrı

Sekonder koksikodini: Etiyolojisinde malign bir olay bulunmayan, travmatik bir olaydan sonra devam eden koksiks ağrısı daha az sıklıkta görülen bir tablodur. Sadece anamnezle bile koksikste kırık, sakrokoksigeal veya interkoksigeal eklemde kırık ve dislokasyon, koksiks bölgesinde travma sonrasında hematom oluşumu gibi nedenler ortaya konabilir. Sekonder koksikodini sık tekrarlarla seyreden bir tablodur. Tedavide ilaçlar ve rehabilitasyon uygulanır. NSAI ilaçlar, lokal steroid infiltrasyonu, analjezik uygulaması ile diatermi veya lokal anestetik uygulaması denenir. Seçim şansının sınırlı olması hastaları konservatif tedaviye iter. Parsiyel veya total koksigektomi, hastalarda meydana gelebilecek hareket kısıtlılıgının, ağrıdan daha çok rahatsızlık vermesi olasılığından dolayı sınırlı uygulama alanı bulur.

Miyofasyal ağrı: Özellikle herhangi bir görünür patolojiye bağlı olmayan pelvik ağrılar da miyofasyal problemler düşünülmelidir. Miyofasyal kökenli ağrılar pelvik perineal cerrahi girişimlerden, uzun muayeneler ve agresif incelemelerden veya travmadan sonra ortaya çıkabilir. Bimanuel muayenelerle miyofasyal sorunların tanısı konabildiği gibi pelvik perineal yapıların kanseri de tanınabilir.

Esansiyel veya İdiyopatik Pelvik Perineal Ağrı

Pelvik perineal bir ağrıya “esansiyel veya idiyopatik” adını verebilmek için anal, perineal, rektal veya pelvik ağrının var olan klinik özellikleri incelenmeli ve herhangi bir organik bozukluk saptanmamış olmalıdır. Bu durumda pelvik nörodistoni, pelvalji, pelvik konjesyon, pelvik sempatik sendrom, pelvik fibrozis veya görünen herhangi bir patolojisi olmayan kronik pelvik ağrı terimi de kullanılmaktadır. Bu tip ağrı sık sık ortaya çıkar, ancak düzensizdir ve defekasyondan bağımsız oluşur. Idiyopatik koksikodini, proktalji fugaks veya anorektal nevralji gibi formları vardır.

Idiyopatik koksikodini: Idiyopatik veya esansiyel koksikodini ağrısı, sakrokoksigeal bölgede bası hissi uyandırır ve hareket ile artar. Perineye veya alt sakral bölgeye yayılma eğilimindedir.

Ağrıya neden olan lezyon en çok sakrokoksigeal ligamentde olsa da her zaman tam yerini belirlemek güçtür. Ağrı aralıklı olabildiği gibi genital bölgeye de yayılabilir. Koksikodiniye elevator kasların spazmı da eşlik edebilir. Her hastada bulgular değişiktir. Kimi hastada defekasyon güçlüğü ortaya çıkabilir. Hastaların bir kısmının otomobil kullanırken ağrıları artar, bir kısmının ise ofiste oturmak ağrısını arttırabilir. En çok göze batan bulgu oturma güçlüğüdür. Rektal muayene ile baslıca iki önemli bulguya ulaşılır:

  1. Koksiksin ön yüzeyine basınç uygulanınca, sakrokoksigeal eklemde ağrı ortaya çıkar.
  2. Koksiks kasları ve ligamentlerinde gerilme hissedilir. Simfizis pubisin ön, yan ve arka kısımlarında tek veya çift taraflı korda gerilimleri izlenebilir.

Tedavide konservatif yöntemler uygulanır. Farmakolojik tedavi olarak NSAI ilaçlar, steroidler ve benzodiazepinler denenir. Anestetikler ile blokaj, transperineal anestetik madde blokajı, kas içine infiltrasyon, kaudal blokaj, epidural lumbar blokaj veya kateter yerleştirerek sürekli epidural infüzyon uygulaması da seçenekler arasındadır. Rehabilitasyon, lazer tedavisi veya elle manipülasyon gibi yöntemler de denenir. Hastaların ancak %1’ine cerrahi tedavi uygulanır.

Proktalji fugaks: Anal bölgede özellikle akşamları ortaya çıkan, belli bir süresi olan, gündüzleri kaybolan basınç hissi ve ağrı tablosudur. Anal ve perineal bölgede kramplar tarzında izlenen derin bir ağrıdır. Temelde organik bir bozukluk yoktur, ancak hastaların öyküsünde irritabl kolon sendromuna rastlanabilir. Koksiks ve anüsün elevator kaslarında spazm vardır. Ağrının krizler halinde gelmesi, mezenter arterlerdeki bir daralmayı da akla getirmektedir.

Anorektal nevralji: Anüste ağrı veya basınç hissi ile karakterizedir. Hastalar endişeli olup çoğunlukla pelvik bölgede bir ameliyat (histerektomi, ovariektomi gibi) geçirmişlerdir. Kadınlarda daha sıktır. Tanı için dikkatli bir muayene ile psişik nedenleri de göz önünde bulundurmak gerekir. Hastalarda obsesif nöroza da rastlanabilir. Tedavisinde antidepresan ve anksiyolitikler, NSAI ilaçlar, fizik tedavi, akupunktur ve destekleyici fizyoterapi denenir.

Pelvik Perineal Ağrının Psikolojik Boyutu

Başta koksikodini olmak üzere perineal ağrıların psikolojik boyutu olduğu görüsü, son yıllarda daha da çok kabul görmektedir. Depresif hastaların %60’inda kronik ağrı yakınması vardır. Ağrı merkezine başvuran hastaların %80-90’inda depresif bir ruh durumu gözlenmektedir.

Perineal ağrıdan yakınan hastalar temelde iki gruba ayrılır: İlk grupta ağrıya neden olan primer bir hastalık söz konusudur. İkinci grupta ise uzun süredir ağrı yakınması olan ve psişik olarak depresyon bulgusu veren hastalar bulunur. Organik bir temeli olmadan perineal ağrı çeken hastanın kişilik yapısı daha çok şizofrenik komponent içerir. Bu tip hastalar psikiyatrik tedavi gördüklerinde ağrılarında da azalma olur.

Pelvik Perineal Ağrı ve Cinsel Hayat

Kronik ağrı sorunu olan hastalarda çoğunlukla cinsel hayat sınırlanır. Bunu nedeni; tıbbi olarak gerekli olduğunu düşünme, anksiyete veya depresyon olabilir. Anatomik yerleşim nedeniyle perineal ağrının, güçlü cinsel uyarım ve titreşimler ile artacağı düşünülür. Ayrıca, pelvik ve perineal ağrı şeklinde kendini gösteren psikosomatik algılama, histerik konversiyon ile sıklıkla bir arada bulunabilir. Hastalar devamlı bir hastalık hali ve isteksizlik ifade ederler.

Perineal ağrı, hastaların cinsel ilişkiden kaçınması için iyi bir bahanedir. Eğer özel olarak dikkat edilirse ergenlik çağı veya öncesinde cinsel taciz öyküsüne rastlanabilir.

Comments are closed.